Wenn ein IT-System veraltet oder kaputt ist und jemand darauf hinweist, verursacht das erstmal Stress. Aber den Status um jeden Preis aufrechtzuerhalten ist nicht der beste Umgang, findet unsere Kolumnistin. Sie schlägt einen anderen Weg für ein stressfreies digitales Zusammenleben vor.

In der heutigen Degitalisierung geht es um Stress. Aber eigentlich auch wieder nicht. Das mag paradox klingen, hat aber mit einer ganz besonderen Art von Stress zu tun, dem Statusstress. Statusstress ist nicht nur ein wunderschönes Bild von einem Wort, sondern leider auch eine allzu treffende Bezeichnung des Umgangs mit dem Status der Digitalisierung in Deutschland und möglicher Kritik daran.

Besonders häufig zu finden ist der Statusstress in der Verwaltung, zum Teil aber auch im Gesundheitswesen oder bei Unternehmen, die in den beiden Branchen Dienstleistungen erbringen. Um Statusstress genauer zu verstehen, bedarf es einiger prägnanter Beispiele. Aus nicht ganz erfindlichen Gründen kommen ein paar der aktuellen Beispiele für diese Kolumne schwerpunktmäßig aus Berlin.

Das heißt aber nicht, dass Statusstress nicht auch in anderen Regionen in Deutschland, speziell im Kontext der Digitalisierung, vorkommt, es ist eher eine besondere Häufung der Nachrichten der letzten Tage.

Versuch einer Definition

Normalerweise ist Stress eine natürliche Alarmreaktion des menschlichen Körpers auf Belastungen, auf Stressoren. Die Auslöser von Stress können Umstände wie Zeitdruck, Lampenfieber oder lebensverändernde kritische Ereignisse sein, etwa ein möglicher Jobverlust. Kurzfristig setzt der menschliche Körper dann Stresshormone wie Adrenalin frei, um mit der kurzfristigen Belastung besser umgehen zu können – in Vorbereitung auf eine kurzfristige Fight-or-Flight-Situation: entweder der Situation stellen oder fliehen.

Stress ist also eigentlich auch ein Mittel, um mit schwierigen Situationen besser umgehen zu können. Ein Mittel, um sich einer gewissen anstrengenden und schwierigen Situation besser stellen zu können. Meist ist eine Situation dann zwar stressig, wir haben höheren Puls und Blutdruck, aber nach dem Ablassen des Stresses haben wir oftmals eine unangenehme Situation erfolgreich gemeistert und mehr erreicht, als wir vorher gedacht hätten.

Nun gibt es solche Stresssituationen auch für die Politik oder der Politik nahestehende Organisationen, für die Verwaltung oder der Verwaltung nahestehende Unternehmen etwa. Stressig kann es oftmals werden, wenn das jeweilige Handeln kritisiert wird, wenn Fehler offensichtlich werden. Auch hier gibt es dann eine Vorbereitung auf eine Fight-or-Flight-Situation. Fehler zugeben, beheben oder doch lieber erst mal kleinreden? Häufig fällt die Entscheidung auf die Aufrechterhaltung des Status Quo, auch wenn es durchweg sehr anstrengend und – titelgebend – stressig sein kann, den Status Quo als richtig darzustellen.

Nur ist die ohnehin schon stressige Aufrechterhaltung des ungenügenden Status Quo auf lange Sicht gar nicht mal so sinnvoll oder gesund, wie ein paar Beispiele aus der Digitalisierung der letzten Tage zeigen.

Stand der Technik

„Stand der Technik“ ist eine wiederkehrende Formulierung im Gutachten von David Zellhöfer zum Datenatlas der Bundesdruckerei. Zellhöfer ist seines Zeichens Professor an der Hochschule für Wirtschaft und Recht Berlin.

Im Gutachten geht es aber nicht um die Beschreibung, dass der Datenatlas der Bundesdruckerei den Stand der Technik auch erreiche. Es geht wissenschaftlich aufbereitet darum, dass der Datenatlas eben nicht mal den Stand der Technik erreiche. Schlimmer noch, es sei dabei nicht mal der Stand der Technik von heute, sondern der Stand der Technik von vor knapp 40 Jahren.

Eine durchaus harte Kritik, beim genaueren Lesen des Gutachtens finden sich aber viele Anhaltspunkte, wie es besser ginge. Es wird umfangreich aufbereitet, an welchen Stellen Details der Umsetzung des Datenatlas diesen Stand der Technik unterschreiten und welche Umsetzungsalternativen es geben würde. Mit etwas Abstand betrachtet mag das Gutachten zwar nicht nett klingen – es liefert aber zahlreiche Verbesserungsvorschläge, um einen möglichen besseren Datenatlas schaffen zu können. Eigentlich.

Das Gutachten von Zellhöfer mag bei den Beteiligten zu sofortigem Statusstress geführt haben, anders wäre die Prüfung rechtlicher Mittel gegen das Gutachten nicht erklären zu gewesen. Fehler zugeben und diese ausmerzen – oder eben mit viel Aufwand jegliche Kritik am zweifelhaften Status abschmettern. Fight or flight. Statusstress.

Im Falle des Datenatlas und der Bundesdruckerei lässt sich aber nicht genau ermessen, wie viel mehr Aufwand dieser Statusstress am Ende ausmachen wird. Anders ist das bei der zweifelhaften Aufrechterhaltung veralteter IT-Systeme.

415 Prozent

In der letzten Woche wurde bekannt, dass der IT-Dienstleister des Landes Berlin, das IT-Dienstleistungszentrum (ITDZ) Berlin, stark unterfinanziert ist. Zwei Kredite in Höhe von 40 Millionen Euro sind nötig gewesen, um den laufenden Betrieb aufrechtzuerhalten. Bemerkenswert daran ist auch, dass die Behörden, die beim Dienstleister Auftragsverhältnisse haben, mit 16,8 Millionen in der Miese stehen. Die finanzielle Lage des Kommunaldienstleisters ist also eigentlich düster, aber als Anstalt öffentlichen Rechts kann das ITDZ nicht so einfach pleitegehen wie normale kommerzielle Unternehmen.

Woher kommt das finanzielle Problem? Einerseits aus der schlechten Finanzlage von Kommunen und Ländern. Andererseits auch vom Statusstress, diesmal in Bezug auf IT-Systeme.

In der Verwaltung werden oftmals sehr viele unterschiedliche Fachverfahren betrieben, spezialisierte Programme für bestimmte Verwaltungstätigkeiten. Programme für das Meldewesen etwa oder Programme zur Verwaltung kommunaler Aufgaben wie der Abfallentsorgung. Beim ITDZ sammeln sich ganz schön viele unterschiedliche Fachverfahren, der Tagesspiegel [€] schreibt von 415 unterschiedlichen Fachverfahren, die Berliner Behörden laut Senatskanzlei nutzen würden.

Auffällig dabei: Das ITDZ gibt einen mittleren zweistelligen Millionenbetrag im Jahr dafür aus, um die Risiken des Weiterbetriebs der Programme zu reduzieren, so ein Bericht der Chief Digital Officer (CDO) Martina Klement an das Berliner Abgeordnetenhaus. Die Kosten für die Risikoreduzierung des Betriebs liegen Klement zufolge bei durchschnittlich 415 Prozent der ursprünglichen Betriebskosten des jeweiligen Verfahrens. Statusstress. Die Aufrechterhaltung des Status Quo wird irgendwann wirtschaftlich so stressig, dass Weglaufen finanziell eigentlich gar nicht mehr funktioniert.

Bei der Beschönigung des nicht mehr funktionierenden Status Quo hilft dann auch keine kreative Antwortfindung seitens der Verwaltung auf Anfragen mehr. Kreativ hervorgetan hat sich etwa das Bezirksamt Charlottenburg-Wilmersdorf bei der Definition von Mehrfaktor-Authentifizierung. Neben einem ersten Faktor „Wissen“, einem Passwort, sei in der Verwaltung ja auch ein zweiter Faktor „Besitz“ vorhanden, weil Computersysteme „nur in Dienstzimmern zu benutzen“ seien, die mit einem Schließsystem gesichert seien. Schwammig wird die Definition dann dadurch, dass dazu auch Privatwohnungen für die „Telearbeit“ gehören sollen.

Mit anerkannten Regeln der Informationssicherheit hat das zwar nichts zu tun, aber irgendwie muss der Status Quo aufrechterhalten werden können. Die Informationssicherheit ist dabei aber zumindest gedanklich in der Überwindung von Statusstress bereits einen Schritt weiter, in Teilen jedenfalls.

Novellierung des Computerstrafrechts

In der Informationssicherheit gibt es in Deutschland schon länger immer wieder Beispiele von Statusstress auf Basis des Computerstrafrechts. Nach der Gesetzgebung um den sogenannten Hackerparagrafen kann seit 2007 das „Vorbereiten des Ausspähens und Abfangens von Daten“ unter Strafe gestellt werden. Auch wenn das erst einmal logisch klingt, führt dies in der Praxis von gutartigen, ethischen Hacker*innen immer wieder zu Problemen. Menschen also, die auf Sicherheitslücken hinweisen, ohne diese bösartig auszunutzen, damit diese geschlossen werden können und somit die Sicherheit steigt.

Da bereits die Vorbereitung von Hacks zu Strafen führen kann, kommt es durch den Hackerparagrafen zu absonderlichen Verurteilungen. Im Fall Modern Solutions etwa wurde ein gutartiger Hacker rechtskräftig verurteilt, weil er die entsprechende Firma darauf hinwies, dass ein Passwort unverschlüsselt in einer ausführbaren Datei einer Middleware-Software gespeichert war. Daraus erwuchs ein erhebliches Sicherheitsrisiko, weil mit diesem einen Passwort ein Zugriff auf die Daten aller Modern-Solutions-Kunden möglich war.

Statt eines Dankes für den Hinweis gab es eine Hausdurchsuchung sowie ein Strafverfahren. Die Verfassungsbeschwerde im Kontext des Falls wurde vor dem Bundesverfassungsgericht abgewiesen.

Eine weitere Form von Statusstress: Durch Strafverfolgung von gutartigen Hacker*innen werden Systeme keinen Deut sicherer, vielmehr werden Sicherheitshinweise im Rahmen von Coordinated Vulnerability Disclosure-Verfahren, wie etwa solchen durch das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI), erschwert. Der Status Quo wird auch hier mit viel Stress aufrechterhalten, sicherer werden Systeme dadurch nicht.

Allerdings findet im Kontext des Hackerparagrafen inzwischen ein Umdenken nach. In der letzten Legislatur wurde eine Novellierung des Computerstrafrechts im parlamentarischen Prozess zumindest begonnen, BSI-Präsidentin Claudia Plattner forderte im November eine rechtliche Absicherung von gutartigen Hacker*innen.

Wege zu einem stressfreien Leben

Es gibt also bereits erste Ansätze, besser mit Statusstress zurechtzukommen. Nur wird es in vielen Bereichen der Digitalisierung noch viele Anläufe eines besseren Umgangs mit Kritik und einer offenen Fehlerkultur brauchen, um im Moment der Kritik oder Fehlermeldung richtig mit dem aufkommenden Stress umzugehen. Oftmals ist es in den Momenten, in denen Statusstress entsteht, nämlich gar nicht so düster, wie Menschen oftmals meinen, die einen mangelhaften Status Quo verteidigen wollen.

Professoren wie David Zellhöfer schreiben keine mehr als 100-seitigen Gutachten, nur um stumpfe Kritik an Vorhaben wie dem Datenatlas zu äußern. Es geht auch in als harsch wahrgenommener Kritik um Impulse, Dinge besser zu machen. Das Infragestellen veralteter IT-Systeme in der Verwaltung und kritische Fragen zur IT-Sicherheit sind, auch wenn sie als hart empfunden werden, Fragen danach, wie unsere gemeinsame digitale öffentliche Daseinsvorsorge besser werden kann. Ethischen Hacker*innen, die sich Tage und Nächte Zeit nehmen, Sicherheitslücken in fremden Systemen zu finden und zu dokumentieren, geht es nicht ums Kaputtmachen, es geht darum, dass Systeme nicht von anderen, bösartigen Mächten angegriffen werden können.

Diese Erkenntnis ist oftmals nicht so einfach, sie ist aber der erste Schritt zu einem stressfreien digitalen Zusammenleben.

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Digitalisierungslösungen im Gesundheitsbereich sind entscheidende Technologien für eine moderne Gesundheitsversorgung. Sie unterstützen Forschende, Krankheiten besser und schneller zu verstehen und zu behandeln. Gleichzeitig werden im Gesundheitsbereich die sensibelsten personenbezogenen Daten verarbeitet.

Die heutige Degitalisierung möchte ich einleiten mit den Worten der aktuellen Bundesbeauftragten für Datenschutz und Informationssicherheit (BfDI), Louisa Specht-Riemenschneider. Aus ihrer Vorstellung in der Bundespressekonferenz ist bei mir vor allem der Gedanke der Gleichzeitigkeit hängen geblieben, der uns in der durchaus turbulenten Zeit für die Digitalisierung des Gesundheitswesens helfen kann.

Nach dem Talk zur elektronischen Patientenakte auf dem 38C3, dem letzten Chaos Communication Congress, wurden meinem „Partner in Crime“ Martin Tschirsich und mir durchaus viele Fragen gestellt, speziell zur Informationssicherheit des Konstrukts der sogenannten ePA für alle. Es gibt gerade viel Berichterstattung, das Narrativ der sicheren Patientenakte wird zumindest stark infrage gestellt.

Nicht selten folgt darauf immer wieder die Frage: Wenn jetzt beispielsweise die gematik gewisse Maßnahmen umsetzt, sind wir dann sicher? Ich glaube nicht, dass sich diese Frage mit Ja oder Nein beantworten lässt. Die Frage nach Informationssicherheit lässt sich aber auch nicht mit einem „hundertprozentige Sicherheit gibt es eh nicht“ wegwischen. Das ist oftmals eine faule Ausrede, technischen, organisatorischen und tiefergehenden strukturellen Murks durchgehen zu lassen, was uns am Ende nur allen gemeinsam schadet.

Weil es so scheint, dass Informationssicherheit in diesen Tagen, speziell im Kontext des digitalen Gesundheitswesens in Deutschland, immer noch in den Kinderschuhen steckt, muss ich dazu heute wieder auf diesen Aspekt der Gleichzeitigkeit hinweisen. Bisher scheinen wir nicht wirklich von einer Gleichzeitigkeit von erwünschten Vorteilen und damit unweigerlich verbundenen Nachteilen auszugehen, das aber nicht nur im digitalen Gesundheitswesen.

16.000 bis 58.000

In den letzten Tagen wird Gesundheitsminister Karl Lauterbach nicht müde zu erwähnen, dass wir jetzt die Digitalisierung des Gesundheitswesens brauchen. Weil dadurch zum Beispiel zehntausende Todesfälle wegen Medikamentenunverträglichkeiten vermieden werden könnten. Anfang Januar sprach er von Zehntausenden vermeidbaren Todesfällen in den Tagesthemen und wird nicht müde, dies immer wieder zu wiederholen.

Eine mögliche Vermeidung von Todesfällen durch Medikamentenunverträglichkeit, sei es durch Doppelverschreibungen oder Verschreibung von Medikamenten mit Wechselwirkungen, ist nicht unrealistisch, wenn es gut läuft. Das kann daher als großer Nutzen der Funktion der elektronischen Medikationsliste der ePA gesehen werden.

Aber: Bereits die konkrete Zahl, wie viele Todesfälle durch Medikamentenunverträglichkeit genau jährlich in Deutschland auftreten und damit anteilig vermieden werden könnten, ist nicht genau belegbar. Laut Auswertungen der Wissenschaftlichen Dienste des Bundestages von 2020 liegt die Zahl der Todesfälle durch Medikamentenunverträglichkeit zwischen 16.000 und 58.000, die Wissenschaftlichen Dienste attestierten auch, dass genaue Daten diesbezüglich nicht existieren.

Es gibt hier also ein digitales Präventionsparadox: Die Größe des zu lösenden Problems, das durch Digitalisierung reduziert werden soll, kann mangels Digitalisierung nicht genau bestimmt werden. Gleichzeitig können wir wohl aber alle darin übereinstimmen, dass es sinnvoll ist, Digitalisierung dazu sinnstiftend nutzen zu wollen, um die Zahl von Todesfällen durch Medikamentenunverträglichkeit mittels Digitalisierung senken zu wollen.

70.000.000

Kurz vor Einführung der ePA für alle zeigt das Dashboard der gematik die ziemlich genaue Zahl von bisher 1.907.784 ePAs in der bisher laufenden Form der ePA als Opt-in. Eine Form der ePA, die sich also immerhin etwa 1,9 Millionen Menschen aktiv beschafft haben.

Die genaue Anzahl der möglicherweise bald entstehenden ePa für alle ist nicht ganz so einfach zu bestimmen. Aber irgendwie brauchen Menschen im Bereich von Sicherheitslücken ja immer eine Orientierung, wie groß ein digitales Problem überhaupt ist. Wie groß die Gleichzeitigkeit des Problems also ist, denn das ist das besondere bei digitalen Sicherheitslücken: Es sind oftmals die Daten vieler Menschen gleichzeitig betroffen.

Für unseren Talk haben wir versucht, in etwa zu schätzen, wie viele Menschen wohl zum Start der ePA für alle, der Opt-out-ePA, aktiv zum Start widersprechen würden. Also mal angenommen, wir hätten jetzt nicht ein paar größere bis massive Mängel vorher transparent gemacht.

Aus den Kreisen der Krankenkassen wurde Ende Oktober eine eher niedrige Widerspruchsrate von wenigen Prozent vermeldet. Das Bundesgesundheitsministerium vermeldet Stand Februar 2024 etwa 74,3 Millionen Versicherte. Mit ein paar Prozent weniger sind wir dann bei gerundet 70 Millionen ePAs für alle, die ein mögliches Ziel darstellen. Gleichzeitig können wir also wohl darin übereinstimmen, dass der Missbrauch von Gesundheitsdaten bereits durch technische Maßnahmen bestmöglich verhindert werden muss. Nicht nur für „große“ Hackerangriffe auf Millionen auf einmal, wie Lauterbach immerhin inzwischen selbst postuliert, sondern auch für jeden kleinen Angriff auf einzelne Akten.

Es wäre zu vermuten, dass ein technisches Risiko für 70 Millionen Menschen gleichzeitig relativ schnell beseitigt werden würde, wenn es bekannt würde. Nun, massive Sicherheitsmängel im Versichertenstammdatendienst (VSDM), die wir im August an die gematik gemeldet haben, wurden erst dann begonnen zu beheben, als wir mehr Fakten für einen möglichen erfolgreichen Angriff geschaffen haben. Denn erst mit dem praktischen Nachweis wird hektisch gehandelt, um es mit den Worten von Martin in der taz zu sagen. Anders leider nicht. Es ist auch egal, wenn gerade in diesem Moment der Fachdienst zum E-Rezept von der Lücke in VSDM ebenfalls betroffen ist, was jüngst von Seiten der BfDI bestätigt wurde.

In einer Studie zum Opt-out einer elektronischen Patientenakte der Bertelsmann-Stiftung von 2023 wird in Aussagen von Experteninterviews darauf hingewiesen, dass „polarisierende Berichterstattung über angebliche Datenlecks (CCC) kontraproduktiv“ sei. Mit Verlaub, alle anderen Möglichkeiten, um massive Sicherheitslücken zu schließen, waren nicht produktiv. Lediglich die Veröffentlichung und deutliche Illustration der Sicherheitsprobleme mit konkreten Zahlen zum Schaden und Aufwand hat zu einem Handeln geführt.

Eine Sicherheitskultur, die solche Probleme stillschweigend im Hintergrund gelöst hätte, ganz ohne medialen Aufschrei, war leider nicht vorhanden – wieder einmal. Gleichzeitig können wir polarisierende Berichterstattung kontraproduktiv finden, aber auch anerkennen, dass sich ohne eben diese Polarisierung nichts Produktives an der Sicherheit der ePA für alle getan hätte.

Von der gleichzeitigen Gefahr der Anklage nach Hackerparagrafen wollen wir mal gar nicht reden. Diese Gefahr für Hacker*innen, die sich klar ethisch verhalten, steht nach wie vor im Raum, Gesetzentwürfe zur Verbesserung dieser Situation hängen weiter fest.

35 Prozent

Die ePA für alle wurde ganz bewusst als eher sehr zentrale Architektur geplant. Aktensysteme, die auf Servern von Krankenkassen Gesundheitsdaten von Millionen Versicherten zentral speichern, gleichzeitig. Ein Forschungsdatenzentrum Gesundheit, in dem die Daten aller 70 Millionen Versicherten zentral pseudonym abgespeichert werden sollen, um dort gleichzeitig beforscht werden zu können. Pseudonym heißt, dass an den Daten nicht mehr der Klarname hängen wird, die individuellen Datenwerte und ihre möglichen Verkettungen aber erhalten bleiben. Wegen der Einzigartigkeit der eigenen individuellen medizinischen Daten ist ein Risiko einer Reidentifikation technisch gesehen sehr hoch – diese Reidentifikation ist zumindest nach Gesundheitsdatennutzungsgesetz strafbewehrt.

Aber sehr wichtig seien ja die Chancen: Es werde sehr wichtig sein, dass „mit Künstlicher Intelligenz dieser Datensatz nutzbar“ werde, so Karl Lauterbach auf der Digital Health Conference im November letzten Jahres. Gleichzeitig können wir wohl darin übereinstimmen, dass der aktuelle Status Quo der Sicherheitskultur im deutschen digitalen Gesundheitswesen ein Konzept eines zentralen Forschungsdatenzentrums mit pseudonymen Daten der ganzen Bevölkerung zu einem Alptraum macht.

Am Ende fehlt aber vielleicht das Bewusstsein, inwieweit wir, wenn wir Digitalisierung im Gesundheitswesen wollen, auch selbst einen Anteil leisten müssen. Inwiefern wir möglicherweise selbst einer von vielen Einfallsvektoren in einem großen vernetzten digitalen Gesundheitswesen sind. Wir betonen nach dem Vortrag zur ePA auf dem Congress immer wieder, dass wir von Mediziner*innen nicht erwarten können, dass sie eine Praxis mit topsicherer IT selbst ausstatten können. Allerdings ist es wichtig, sich die eigene verbleibende Rolle in einem vernetzten Gesundheitssystem bewusst zu machen.

Anfang Oktober 2023 wurden am Universitätsklinikum Frankfurt am Main Vorbereitungen für einen möglichen Hacker-Angriff entdeckt. Das ist eigentlich gut. Denn nach Auswertungen von Semperis im letzten Jahr sind 35 Prozent aller Gesundheitseinrichtungen mehreren stattfindenden Ransomware-Attacken gleichzeitig ausgesetzt – und merken das gleichzeitig selten selbst.

Leider folgte auf den erfolgreich vermiedenen Angriff an der Uniklinik Frankfurt aber eine Verklärung der eigenen Bedeutung für die IT-Sicherheit im digitalen Gesundheitswesen. „Wenn wir in einer idealen Welt leben würden, dann hätten wir eine elektronische Patientenakte, und es gäbe keine dezentralen Patientendaten, so wie wir es haben. Dann wären 1.900 Krankenhäuser ein weniger attraktives Ziel für Hacker“, sagte der ärztliche Direktor Jürgen Graf der FAZ (€).

Vorbedingung für den unberechtigten Zugriff auf die 70 Millionen ePAs für alle etwa ist der Zugang über eine Leistungserbringerinstitution, etwa ein ahnungsloses Krankenhaus. Ganz egal, wie sich die die Datenhaltung in einer ePA zukünftig gestalten wird, können wir nicht beides haben: Immer schön Zugriff auf Daten aller Versicherten, aber keine Verantwortung für die eigenen Zugangsmöglichkeiten dazu übernehmen. Gleichzeitig können wir also anerkennen, dass wir alle eine gemeinsame Verantwortung für die Digitalisierung im Gesundheitswesen und ihre Sicherheit tragen. Gleichzeitig können wir aber auch anerkennen, dass ein Sicherheitskonzept eines digitalen Gesundheitswesens auch mit immer wieder kompromittierten Praxen oder Krankenhäusern umgehen können werden muss.

Diese Verantwortung für unser aller Sicherheit ist durch die ePA für alle an einigen Stellen größer geworden. Manche haben das vielleicht noch nicht realisiert. Es bleibt viel zu tun. Manchmal alles gleichzeitig.

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