Beim Forschungsdatenzentrum Gesundheit sollen die Gesundheitsdaten aller gesetzlich Versicherten zusammenlaufen. Ein Gerichtsverfahren dagegen wird nun fortgesetzt. Dessen Ausgang könnte Pläne von Gesundheitsministerin Nina Warken durchkreuzen.

Drei Jahre lang herrschte Stillstand. Nun geht ein Gerichtsverfahren weiter, das sich gegen die zentrale Speicherung von Gesundheitsdaten aller gesetzlich Versicherten im Forschungsdatenzentrum Gesundheit (FDZ) richtet.

Die Klage hatte die Gesellschaft für Freiheitsrechte (GFF) gemeinsam mit Constanze Kurz, netzpolitik.org-Redakteurin und Sprecherin des Chaos Computer Club (CCC), sowie einem weiteren anonymen Kläger im Mai 2022 eingereicht. Weil das FDZ aber jahrelang nicht arbeitsfähig war und kein IT-Sicherheitskonzept vorlegen konnte, ruhte das Verfahren seit Februar 2023. Im vergangenem Herbst wurde das FDZ offiziell eröffnet, weshalb die GFF das Verfahren nun nach eigenen Angaben fortsetzt und weitere Schriftsätze eingereicht hat.

Der Ausgang der Klage könnte weitreichende Folgen haben. Denn es geht um die Forschung mit Gesundheitsdaten, eine zentrale Säule der erst vor wenigen Wochen vorgestellten Digitalisierungsstrategie von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU). Sollte das Gericht zugunsten der Klagenden entscheiden, könnten wichtige Vorhaben ihres Ministeriums ins Wanken geraten.

Kläger:innen fordern effektiven Widerspruch und besseren Schutz

Die Klagenden werden von dem Rechtswissenschaftler Matthias Bäcker vor dem Sozialgericht Berlin und dem Sozialgericht Frankfurt vertreten. Aus ihrer Sicht verstößt die zentrale Sammlung hochsensibler Gesundheitsinformationen beim FDZ zum einen gegen das Grundrecht der Versicherten, selbst über die eigenen Daten zu bestimmen, sowie gegen das Datenschutzrecht der Europäischen Union.

Zum anderen seien die gespeicherten Daten nicht ausreichend geschützt. Für deren Übermittlung werden nur Namen, Geburtstag und -monat der Versicherten entfernt. Ein von der GFF in Auftrag gegebenes Gutachten des Kryptographie-Professors Dominique Schröder kommt zu dem Schluss, dass eine solche Pseudonymisierung die Versicherten nicht ausreichend schützt. Durch den Abgleich mit anderen Datensätzen ließen sich Betroffene ohne großen Aufwand re-identifizieren.

Die GFF fordert daher für alle Versicherten ein „voraussetzungsloses Widerspruchsrecht“, dass ihre eigenen Gesundheitsdaten für Forschung und andere Zwecke weitergenutzt werden. „Gesundheitsdaten gehören zu den sensibelsten Informationen überhaupt und sind ein lukratives Ziel für Kriminelle“, sagt Jürgen Bering, Jurist bei der GFF. „Forschung darf daher nur unter ausreichenden Schutzmaßnahmen stattfinden.“

Auf dem Weg zu „einem der größten Daten-Hubs“

Gesundheitsministerin Warken sieht das Forschungsdatenzentrum als „Innovationsmotor“ der Gesundheitsforschung. Die Einrichtung ist beim Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in Bonn angesiedelt. Seit 2022 werden dort Gesundheitsdaten zu allen gesetzlich Versicherten in einer zentralen Datenbank zusammengeführt und für die Dauer von bis zu 100 Jahren gespeichert. Forschende müssen sich bei diesem Zentrum registrieren, um mit den Daten arbeiten zu können.

Bislang übermitteln die gesetzlichen Krankenkassen nur die Abrechnungsdaten all ihrer Versicherten an das FDZ. Diese Daten geben Auskunft darüber, welche Leistungen die Versicherungen in Rechnung gestellt bekommen haben und mit welchen Diagnosen diese versehen sind.

Ab dem vierten Quartal dieses Jahres sollen dann nach und nach die Behandlungsdaten aus der elektronischen Patientenakte hinzukommen. BfArM-Chef Karl Broich geht davon aus, dass seine Behörde in zehn Jahren bundesweit „einer der großen Daten-Hubs“ ist.

„Gesundheitsdaten brauchen zwingend angemessene Sicherheitsmaßnahmen“

Sollte die GFF mit ihrer Klage Erfolg haben, könnte dieses Ziel verfehlt werden. Denn bislang ist vorgesehen, dass die ePA-Daten automatisch an das FDZ gehen – sofern Versicherte dem nicht aktiv widersprechen. Dieser Automatismus müsste dann möglicherweise einer aktiven Einwilligung der Versicherten weichen.

Aus Sicht der Klagenden wäre dies zu begrüßen. „Es wird höchste Zeit, dass das Verfahren fortgeführt wird“, sagt Constanze Kurz. „Denn es braucht Klarheit zur Sicherheit und zum Widerspruchsrecht, schon weil inzwischen der Kreis der nutzungsberechtigten Stellen ganz erheblich erweitert wurde.“

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Das Bundesgesundheitsministerium hat in der vergangenen Woche ein Update zur Digitalisierungsstrategie des Gesundheitswesens vorgelegt. Die sogenannte Künstliche Intelligenz spielt darin eine zentrale Rolle. Umso wichtiger ist es, dass wir jetzt die richtigen Fragen stellen.

Die Versprechungen, die mit „Künstlicher Intelligenz“ („KI“) und mit Digitalisierung einhergehen, sind gewaltig. Das ist auch im „Update der Digitalisierungsstrategie für das Gesundheitswesen und die Pflege“ nicht anders, die Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) am 11. Februar vorstellte. Ein „gesünderes und längeres Leben für alle“ soll die Digitalisierung ermöglichen, sie soll die medizinische Versorgung und Pflege „besser und effizienter“ machen, heißt es darin zum Beispiel.

Die Strategie hatte der damalige Minister Karl Lauterbach ursprünglich im Jahr 2023 vorgelegt. Der Aufbau des Europäischen Gesundheitsdatenraums (EHDS), neue Erwartungen im Bereich der „Künstlichen Intelligenz“ sowie der Plan eines neuen Systems für die Erstversorgung machten das nun vorgelegte Update notwendig.

Die wichtigsten Elemente: Die ePA soll zur zentralen Anwendung für Gesundheitsthemen ausgebaut werden, Digitalisierung der Schlüssel zu einem erfolgreichen Primärärzt*innensystem sein und „KI“ soll „sicher, flächendeckend und wirksam“ eingesetzt werden.

Digitalisierung und „KI“ werden das Gesundheitswesen fraglos verändern. Doch es ist wichtig, jetzt die richtigen Fragen zu stellen.

Wie weit hilft „KI“ dem Gesundheitswesen?

Während Digitalisierung und „KI“ durchaus das Potenzial haben, Prozesse im Gesundheitswesen zu vereinfachen und die Versorgung zu verbessern, kommt es auf eine gewissenhafte Abwägung bei der Umsetzung an.

Dabei dürfen wir vor allem nicht vernachlässigen, wie weitreichend die Auswirkungen auf Menschen in Gesundheitsberufen, auf Patient*innen und auf das Verhältnis zwischen ihnen sein können. Dazu braucht es mehr strategische Auseinandersetzung und Debatten.

Den großen Hoffnungen, mit denen der Einsatz von „KI“ derzeit verbunden ist, müssen wir realistisch begegnen. Weder wird „KI“ alle strukturellen Probleme im Gesundheitswesen wie Personalmangel oder Kostenexplosion lösen können. Noch sind die großen Versprechungen medizinischer Spitzenleistungen und Effizienzgewinne bisher eingetreten – oder auch nur auf absehbare Zeit erwartbar.

Die technische Architektur der KI-Systeme gründet auf massenhaften Daten plus Stochastik, also der mathematischen „Kunst des Vermutens“. Das begrenzt diese Systeme dauerhaft. Es gibt keine Garantie dafür, dass Aussagen der „KI“ wahr und richtig sind.

Anders als bei einem Algorithmus, der nach festen Regeln funktioniert und bei gleichen Bedingungen wiederholbare Ergebnisse liefert, ist diese Wiederholbarkeit bei „KI“ gerade nicht gewährleistet. Auch ist es nicht nachvollziehbar, was genau den jeweiligen Antworten zugrunde liegt.

Welche Zwecke soll und kann Dokumentation erfüllen?

„KI“-gestützte Dokumentation soll in wenigen Jahren bei mehr als 70 Prozent der Einrichtungen der Standard sein, heißt es in der Strategie.

Sicherlich: Dokumentation ist oft lästig, aber sie kann auch dabei helfen, ein gemeinsames Verständnis zwischen Patient*in und Ärzt*in herzustellen, Angaben zu überprüfen oder eine wichtige abschließende Reflexion über einen Fall darstellen.

Was bewirkt Automatisierung mit „KI“?

Doch selbst wenn eine Entlastung durch Automatisierung in diesem Fall naheliegt: Schafft sie am Ende tatsächlich mehr qualitativ hochwertige Zeit für die Behandlung von Patient*innen? Oder wird sie am Ende die Arbeit von Menschen in Gesundheitsberufen noch weiter verdichten?

Das ist gerade angesichts des demografischen Wandels erwartbar. Er wird in den nächsten Jahren dazu führen, dass viele ältere Patient*innen größere Behandlungsbedarfe in die Praxen und Krankenhäuser bringen, während zugleich viele Menschen in Gesundheitsberufen in Rente gehen. Weniger Ärzt*innen müssen also künftig mehr Patient*innen behandeln – wenn nicht gegengesteuert wird.

Dabei entscheidet eine gute Beziehung zwischen Ärzt*innen und Patient*innen über den Heilungsverlauf mit, auch bei körperlichen Erkrankungen. Doch dafür braucht es vor allem eines: Zeit.

So umfassend will Warken die Gesundheitsdaten aller Versicherten verknüpfen

Wie wichtig ist uns digitale Souveränität?

Bei der Automatisierung der Dokumentation strebt die Ministerin ein hohes Tempo an. Mit Blick auf die bisher auf dem Markt dominierenden Anbieter könnte das dazu führen, dass schon bald OpenAI, Google Gemini und Co. regelmäßig ebenfalls im Sprechzimmer anwesend sind. Die Abhängigkeit von den US-amerikanischen Tech-Konzernen wächst bei verstärktem Einsatz dieser Dienste also weiter an.

Große Anbieter von Praxisverwaltungssystemen werben bereits mit „KI“-Tools zur Dokumentation und Automatisierung. Schaut man genauer in deren Datenschutzbestimmungen, bestätigt sich diese Vermutung.

Doctolib setzt Anthropic und Google Gemini als „KI“ ein und hostet bei Amazon Web Services. Konkurrent Jameda begrüßt die neue Strategie als „wichtiges Signal für die Branche“ und verweist auf das eigene Dokumentationstool Noa Notes, das ebenfalls auf Amazon Web Services sowie Microsoft Azure setzt und auch OpenAI in seiner Datenschutzerklärung stehen hat.

VIA Health verspricht als „erster virtueller Assistent speziell für die Psychotherapie“ besten Datenschutz. Gleichzeitig weist das Unternehmen in seiner Datenschutzerklärung darauf hin, zur „Transkribierung der Audiospur sowie […] Erstellung der Sitzungsprotokolle“ verschiedene Drittanbieter von „Large Language Models (LLMs)“ einzusetzen.

Das alles spiegelt die gegenwärtige Realität weiter Teile unserer digitalen Infrastruktur wider. Zugleich passt es nicht zusammen mit politischen Forderungen nach mehr digitaler Souveränität, die auch von der Bundesregierung selbst regelmäßig vorgetragen werden.

Wie verändern Sprachmodelle die Beziehung zwischen Ärzt*innen und Patient*innen?

Auch zu „KI“-gestützten Systemen der medizinischen Ersteinschätzung müssen wir uns Gedanken machen. Künftig sollen Symptome in ein Computersystem eingegeben werden, danach erfolgt eine technische Einschätzung.

Dieses Verfahren soll Teil des Erstversorgungssystems werden und so den Zugang ins Gesundheitswesen (mit)regeln. Noch ist nicht klar, ob regelbasierte Algorithmen oder „KI“ die technische Grundlage dafür bilden werden.

Es kann grundsätzlich sinnvoll sein, vor dem Besuch einer Praxis die Symptome in ein technisches System einzugeben und sich gegebenenfalls aufgrund einer besseren Steuerung Wartezeit zu ersparen.

Eines genaueren Blicks bedürfen allerdings Themen, die sensibler und oft schambesetzt sind. Einfühlsam und ohne Vorurteile über Sexualität zu reden, fällt Menschen oft schwer. Viele Patient*innen sprechen das Symptom einer Geschlechtskrankheit daher erst am Ende einer Sprechstunde an. Oder eine psychische Belastungssituation wird erst im Laufe eines Gesprächs deutlich.

Öffnen wir mit digitalen Angeboten also tatsächlich neue Wege für Patient*innen? Oder verlieren wir etwas, wenn wir auf standardisierte digitale Ersteinschätzungen setzen? Und wie können geschützte Räume entstehen für sensible Themen wie Sexualität, Geschlechtskrankheiten, Substanzkonsum oder psychische Störungen, wenn das vertrauliche Gespräch mit einer behandelnden Person von einem „KI“-Tool mitgeschnitten wird?

Wie gut sind Sprachmodelle als Gesundheitsassistenzen wirklich?

„KI“ soll zur ständigen Begleiterin für Patient*innen werden und perspektivisch „individualisierte Gesundheitsempfehlungen“ geben, heißt es in der Strategie. Das Bundesgesundheitsministerium möchte so die Eigenverantwortung der Versicherten stärken.

Dabei hat gerade erst eine in der wissenschaftlichen Zeitschrift „Nature“ veröffentlichte Studie gezeigt, dass „KI“-Systeme faktisch daran scheitern, richtige Ergebnisse hervorzubringen, sobald man sich von theoretischem Lehrbuchwissen verabschiedet und reale Patient*innen auf sie loslässt.

Hinzu kommt: Bei Sprachmodellen, der Grundlage von KI-Systemen, werden die Eingaben nicht über Standardfragen geleitet. Sondern das Verfahren hängt stark von den Eingaben der User*innen ab – und damit die Ausgaben der Systeme.

Weil aber die Anzahl möglicher Nutzer*inneneingaben unbegrenzt ist, lässt sich damit auch nicht verlässlich für alle Anwendungsfälle überprüfen, wie gut ChatGPT und Co. im Einzelfall reagieren. Die Erwartung an Verlässlichkeit von Software-Programmen, die sich aus Zeiten regelbasierter Programmierung speist, ist bei auf Stochastik gründenden Ansätzen nicht haltbar – denn da sind immer Wahrscheinlichkeiten oder sogar der Zufall im Spiel.

Zwar gibt es mittlerweile Beispiele, in denen Menschen sagen: „KI“ hat mir dabei geholfen, dass es mir gesundheitlich wieder besser geht. Gerade bei seltenen Erkrankungen, denen Ärzt*innen in ihrem Berufsalltag nur überaus selten begegnen, wird den Sprachmodellen ein solches Potenzial zugesprochen.

Gleichzeitig gibt es jedoch groteske Beispiele, in denen ChatGPT bei der Bewertung von Daten eines Gesundheitstrackers die Note „ungenügend“ – also kurz vor Herzinfarkt – „erraten“ hat, während zwei Ärzte keine Anhaltspunkte für eine Erkrankung finden konnten.

Menschen handeln als Menschen und sind damit – auch in der Interaktion mit Maschinen und bei der Interpretation „maschineller“ Antworten – oft unberechenbar.

Das wiederum kann weitreichende Auswirkungen für Interaktionen zwischen Mensch und Mensch im Behandlungszimmer haben. Fragen Ärzt*innen in der Sprechstunde künftig mit ab, ob Patient*innen bereits vorab mit „KI“ recherchiert haben? Wie gehen Versicherte damit um, wenn sich Empfehlungen von „KI“-Systemen von denen realer Mediziner*innen unterscheiden? Oder wenn die von der „KI“ vorgeschlagenen Behandlungen nicht von den Kassen gedeckt werden?

Wie bleibt das Gesundheitswesen menschlich?

Wenn sie gut gemacht sind, bieten Technologien die Chance, Medizin besser zu machen. Dafür müssen wir uns allerdings die richtigen Fragen stellen – jenseits von Heilsversprechen und Technikgläubigkeit sowie im Wissen um den hochkomplexen Faktor Mensch.

Der Mensch ist dabei kein „nerviges Beiwerk“. Am Ende sollen es ja wir alle sein, die von den neuen Technologien profitieren – und nicht nur die Tech-Milliardäre, die sie mit den größten Versprechungen bewerben.

Manuel Hofmann ist Referent für Digitalisierung der Deutschen Aidshilfe. Offenlegung: Der Autor hat im vergangenen Jahr auf Einladung der Gematik am Fachforum „Technologien und Anwendungen“ für die Weiterentwicklung der Digitalisierungsstrategie „Gemeinsam Digital“ teilgenommen.

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Bundesgesundheitsministerin Nina Warken hat ihre Digitalisierungsstrategie vorgelegt. Darin betont die CDU-Ministerin, die Patient:innensouveränität stärken zu wollen. Tatsächlich aber will sie eine der umfassendsten Gesundheitsdateninfrastrukturen weltweit aufbauen. Nutznießer sind Forschung und Pharma-Unternehmen. Die Rechte der Patient:innen bleiben auf der Strecke.

Rund 75 Millionen gesetzlich Versicherte, ihre Gesundheitsdaten täglich übermittelt an ein nationales Forschungsdatenzentrum, verknüpfbar mit hunderten Medizinregistern und europaweit vernetzt – das ist die Vision von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU).

Die Ministerin präsentierte in der vergangenen Woche ihre „Digitalisierungsstrategie für das Gesundheitswesen und die Pflege“. Darin verspricht Warken eine bessere medizinische Versorgung und mehr Patientensouveränität. Tatsächlich aber zielt ihre Strategie vor allem darauf ab, eine der umfassendsten Gesundheitsdateninfrastrukturen weltweit aufzubauen.

Das knapp 30-seitige Papier legt zugleich die Grundlage für ein umfangreiches „Digitalgesetz“. Den Entwurf will das Bundesgesundheitsministerium (BMG) noch im laufenden Quartal vorlegen. Die Rechte der Patient:innen drohen darin weitgehend auf der Strecke zu bleiben.

Die geplante Dateninfrastruktur ruht auf drei Säulen: die elektronische Patientenakte, das Forschungsdatenzentrum Gesundheit und das geplante Medizinregistergesetz. Das Zusammenspiel aller drei Vorhaben ebnet auch der EU-weiten Vernetzung der Gesundheitsdaten den Weg.

Die ePA soll zur „Gesundheits(daten)plattform“ werden

Alle Versicherten, die nicht widersprochen haben, besitzen seit Januar 2025 eine elektronische Patientenakte (ePA); seit Oktober 2025 sind Behandelnde dazu verpflichtet, sie zu verwenden. Gesundheitsministerin Warken will die ePA nicht nur zum „zentralen Dreh- und Angelpunkt“ der ärztlichen Versorgung machen, sondern auch zur „Gesundheits(daten)plattform“ ausbauen.

Dafür sollen erstens mehr strukturierte Daten in die ePA fließen, die dann „möglichst in Echtzeit für entsprechende Anwendungsfälle nachnutzbar“ sind. Derzeit sind dort vor allem noch PDF-Dateien hinterlegt, die nicht einmal durchsuchbar sind, was den Umgang mit der ePA aus Sicht von Behandelnden deutlich erschwert.

Zweitens soll die ePA weitere Funktionen wie eine digitale Terminvermittlung und elektronische Überweisungen erhalten. Die Patientenakte soll so „auch interessanter werden für diejenigen, die nicht krank sind“, kündigte Warken an. Derzeit nutzen gerade einmal rund 4 Millionen Menschen ihre ePA aktiv. Bis zum Jahr 2030 soll sich ihre Zahl, so das Ziel des BMG, auf 20 Millionen erhöhen.

„Künstliche Intelligenz“ soll Symptome auswerten

Wer sich krank fühlt, soll künftig auch über die ePA-App eine digitale Ersteinschätzung einholen können. Mit Hilfe eines Fragenkatalogs sollen Versicherte dann erfahren, ob ihre Symptome den Gang zur Hausärztin oder gar zur Notfallambulanz rechtfertigen.

Diese Auswertung soll offenbar auch mit Hilfe sogenannter Künstliche Intelligenz erfolgen. Ohnehin soll KI laut Warken „in Zukunft da eingesetzt werden können, wo sie die Qualität der Behandlung erhöht, beim Dokumentationsaufwand entlastet oder bei der Kommunikation unterstützt“. Bis 2028 sollen beispielsweise mehr als 70 Prozent der Einrichtungen in der Gesundheits- und Pflegeversorgung KI-gestützte Dokumentation nutzen – ungeachtet der hohen Risiken etwa für die Patientensicherheit oder die Autonomie der Leistungserbringer.

Dafür will das BMG „unnötigen bürokratischen Aufwand“ für KI-Anbieter reduzieren. Das Ministerium strebt dafür mit Blick auf den Digitalen Omnibus der EU-Kommission „eine gezielte Anpassung der KI-Verordnung“ an. Das umstrittene Gesetzesvorhaben der Kommission zielt darauf ab, Regeln für risikoreiche KI-Systeme hinauszuzögern und den Datenschutz deutlich einzuschränken. Zivilgesellschaftliche Organisationen warnen eindringlich, dass mit dem Omnibus der „größte Rückschritt für digitale Grundrechte in der Geschichte der EU“ drohe.

Forschungsdatenzentrum soll als „Innovationsmotor“ wirken

Die in der ePA hinterlegten Daten sollen aber nicht nur der ärztlichen Versorgung dienen, sondern vor allem auch der Forschung zugutekommen. Sie sollen künftig – sofern Versicherte dem nicht aktiv widersprechen – täglich automatisch an das Forschungsdatenzentrum Gesundheit (FDZ) gehen. Während Warken die ePA als „Dreh- und Angelpunkt“ der Versorgung sieht, beschreibt sie das FDZ als „Innovationsmotor“ der Gesundheitsforschung.

Das FDZ wurde nach jahrelangen Verzögerungen im vergangenen Herbst erst handlungsfähig. Es ist beim Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in Bonn angesiedelt. Forschende können sich bei dem Zentrum registrieren, um mit den dort hinterlegten Daten zu arbeiten. Auch Pharma-Unternehmen können sich bewerben. Eine Voraussetzung für eine Zusage ist, dass die Forschung einem nicht näher definierten „Gemeinwohl“ dient.

Die pseudonymisierten Gesundheitsdaten sollen das FDZ nicht verlassen. Stattdessen erhalten Forschende Zugriff auf einen Datenzuschnitt, der auf ihre Forschungsfrage abgestimmt ist. Die Analysen erfolgen in einer „sicheren Verarbeitungsumgebung“ auf einem virtuellen Desktop, das Forschende übers Internet aufrufen können.

Ob dabei tatsächlich angemessene Schutzstandards bestehen, muss indes bezweifelt werden. Denn das Forschungszentrum verfügte in den vergangenen Jahren nicht einmal über ein IT-Sicherheitskonzept, weshalb auch ein Gerichtsverfahren der Gesellschaft für Freiheitsrechte ruht.

Gemeinsam mit der netzpolitik.org-Redakteurin Constanze Kurz hatte die GFF gegen die zentrale Sammlung sensibler Gesundheitsdaten beim FDZ geklagt. Aus ihrer Sicht sind die gesetzlich vorgesehenen Schutzstandards unzureichend, um die sensiblen Gesundheitsdaten vor Missbrauch zu schützen. Sie verlangt daher für alle Versicherten ein voraussetzungsloses Widerspruchsrecht gegen die Sekundärnutzung der eigenen Gesundheitsdaten. Nachdem das FDZ seit Oktober den aktiven Betrieb aufgenommen hat, dürfte das ruhende Verfahren in Kürze fortgesetzt werden.

„Real-World-Überwachung“ ermöglichen

Dessen ungeachtet haben sich laut BfArM-Präsident Karl Broich bereits 80 Einrichtungen beim FDZ registriert. Die Antragsteller kommen zu gleichen Teilen aus Wirtschaft, Verwaltung und Forschung. Mehr als zwei Drittel von ihnen hätten bereits konkrete Forschungsanträge gestellt, bis zum Ende des Jahres will Warken diese Zahl über die Schwelle von 300 hieven. Alle positiv beschiedenen Anträge sollen künftig in einem öffentlichen Antragsregister einsehbar sein.

Zum Jahreswechsel wird das FDZ wohl auch über weit mehr Daten verfügen als derzeit. Bislang übermitteln die gesetzlichen Krankenkassen die Abrechnungsdaten all ihrer Versicherten an das Forschungszentrum. Diese geben bereits Auskunft darüber, welche Leistungen und Diagnosen die Versicherungen in Rechnung gestellt bekommen haben.

Ab dem vierten Quartal dieses Jahres sollen dann nach und nach die Behandlungsdaten aus der ePA hinzukommen. Den Anfang machen Daten aus der elektronischen Medikationsliste, anschließend folgen die Laborfunde, dann weitere Inhalte.

Der baldige Datenreichtum gibt dem FDZ aus Sicht von BfArM-Chef Broich gänzlich neue Möglichkeiten. Er geht davon aus, dass seine Behörde in zehn Jahren bundesweit „einer der großen Daten-Hubs“ ist. Mit den vorliegenden Daten könnten Forschende dann umfassende „Lifecycle-Beobachtungen“ durchführen – „eine Real-World-Überwachung also, die klassische klinische Prüfungen so nicht abdecken können“.

Auch im FDZ soll „Künstliche Intelligenz“ mitwirken. Zum einen in der Forschung selbst: „Dafür arbeiten wir an Konzepten, die Datenschutz, Sicherheit und wissenschaftliche Nutzbarkeit von Beginn an zusammendenken“, sagt Broich. Zum anderen soll das FDZ Datensätze etwa für das Training von Sprachmodellen bereitstellen, wie die Digitalisierungsstrategie des BMG ausführt und auch bereits gesetzlich festgeschrieben ist. Sowohl Training als auch Validierung und Testen von KI-Systemen sind eine zulässige Nutzungsmöglichkeiten. Das bedeutet konkret: Die sensiblen Gesundheitsdaten von Millionen Versicherten können zum Training von Sprachmodellen verwendet werden.

Wie „Künstliche Intelligenz“ unser Gesundheitswesen verändern soll – und welche Fragen das aufwirft

Warken will Medizinregister miteinander verknüpfen

Ab 2028 könnten Trainingsdaten dann auch detaillierte Daten zu Krebserkrankungen enthalten. Denn in knapp zwei Jahren sollen die FDZ-Datenbestände mit Krebsregistern sowie dem Projekt genomDE verknüpft werden, das Erbgutinformationen von Patient:innen sammelt.

Die Datenfülle beim FDZ dürfte damit noch einmal ordentlich zunehmen. Allein die Krebsregister der Länder Bayern, Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz halten Daten von insgesamt mehr als drei Millionen Patient:innen vor. Wer nicht möchte, dass etwa die eigenen Krebsdaten mit den Genomdaten verknüpft werden, muss mindestens einem der Register komplett widersprechen.

Im Gegensatz etwa zu den Krebsregistern der Länder, die auf Basis spezieller rechtlicher Grundlagen arbeiten, bewegen sich die meisten anderen Medizinregister dem BMG zufolge derzeit „in einem heterogenen Normengeflecht von EU-, Bundes- und Landesrecht“, was „die Schaffung einer validen Datenbasis“ behindere.

Das Ministerium hat daher bereits im Oktober das „Gesetz zur Stärkung von Medizinregistern und zur Verbesserung der Medizinregisterdatennutzung“ auf den Weg gebracht. Der Referentenentwurf sieht vor, einheitliche rechtliche Vorgaben und Qualitätsstandards für Medizinregister zu schaffen.

Ein Zentrum für Medizinregister (ZMR), das ebenfalls am BfArM angesiedelt wäre, soll demnach bestehende Medizinregister nach festgelegten Vorgaben etwa hinsichtlich Datenschutz und Datenqualität bewerten. Qualifizierte Register werden dann in einem Verzeichnis aufgeführt, dürfen zu einem festgelegten Zweck kooperieren und auch anlassbezogen Daten zusammenführen. Die personenbezogenen Daten, die dort gespeichert sind, können für die Dauer von bis zu 100 Jahren in den Registern gespeichert werden.

Derzeit gibt es bundesweit rund 350 Medizinregister. Zu den größten zählen das „Deutsche Herzschrittmacher Register“, das die Daten von mehr als einer Million Patient:innen enthält, und das „TraumaRegister DGU“ mit Daten von mehr als 100.000 Patient:innen. Das Gesundheitsministerium geht davon aus, dass etwa drei Viertel der bestehenden Medizinregister Interesse daran haben könnten, in das Verzeichnis des ZMR aufgenommen zu werden.

Verbraucher- und Datenschützer:innen mahnen Schutzvorkehrungen an

Gesundheitsdaten, die dem ZMR vorliegen, sollen ebenfalls pseudonymisiert oder anonymisiert der Forschung bereitstehen. Das geplante Medizinregistergesetz sieht außerdem vor, dass die Daten qualifizierter Register ebenfalls miteinander verknüpft werden können.

Zu diesem Zweck sollen Betreiber von Medizinregistern und die meldenden Gesundheitseinrichtungen registerübergreifende Pseudonyme erstellen dürfen. Als Grundlage dafür soll der unveränderbare Teil der Krankenversichertennummer von Versicherten (KVNR) dienen.

Fachleute weisen darauf hin, dass eine Pseudonymisierung insbesondere bei Gesundheitsdaten keinen ausreichenden Schutz vor Re-Identifikation bietet. Das Risiko wächst zudem, wenn ein Datensatz mit weiteren Datensätzen zusammengeführt wird, wenn diese weitere personenbezogene Daten der gleichen Person enthält.

Das Netzwerk Datenschutzexpertise warnt zudem davor, die Krankenversichertennummer in einer Vielzahl von Registern vorzuhalten. Weil im Gesetzentwurf notwendige Schutzvorkehrungen fehlen würden, sei „das Risiko der Reidentifizierung bei derart pseudonymisierten Datensätzen massiv erhöht“.

Der Verbraucherzentrale Bundesverband kritisiert die Menge an personenbezogenen Daten, die laut Gesetzentwurf an qualifizierte Medizinregister übermittelt werden dürfen. Dazu zählen neben sozialdemographischen Informationen auch Angaben zu Lebensumständen und Gewohnheiten sowie „zu einem Migrationshintergrund oder einer ethnischen Zugehörigkeit, der Familienstand oder die Haushaltsgröße“.

Um die Patient:innendaten besser zu schützen, forderte der Verband bereits im November vergangenen Jahres, eindeutig identifizierende Daten vom Kerndatensatz eines Medizinregisters getrennt aufzubewahren.

Gesundheitsministerium schafft Schnittstellen in die EU

Das Gesundheitsministerium lässt sich davon jedoch nicht beirren und strebt weitere Datenverknüpfungen an. Laut seiner Digitalisierungsstrategie will das BMG das Forschungspseudonym auch dazu nutzen, um die Gesundheits- und Pflegedaten „mit Sozialdaten und Todesdaten zu Forschungszwecken“ sowie „mit Abrechnungs- und ePA-Daten“ zu verbinden. Ob Versicherte dieser umfangreichen Datenverknüpfung überhaupt noch effektiv und transparent widersprechen können, ist derzeit zweifelhaft. Sicher aber ist: Der Aufwand dürfte immens sein.

Die Digitalisierungsstrategie macht ebenfalls deutlich, dass das Ministerium die geplanten Maßnahmen auch in Vorbereitung auf den Europäischen Gesundheitsdatenraum (EHDS) ergreift. Der EHDS ist der erste sektorenspezifische Datenraum in der EU und soll als Blaupause für weitere sogenannte Datenräume dienen. Schon in wenigen Jahren sollen hier die Gesundheitsdaten von rund 450 Millionen EU-Bürger:innen zusammenlaufen und grenzüberschreitend ausgetauscht werden.

Konkret bedeutet das: In gut drei Jahren, ab Ende März 2029, können auch Forschende aus der EU beim FDZ Gesundheitsdaten beantragen. Und das Zentrum für Medizinregister soll dem BMG zufolge ebenfalls Teil der europäischen Gesundheitsdateninfrastruktur werden.

Der größte Brückenschlag in der Gesundheitsdateninfrastruktur steht also erst noch bevor. Und auch hier bleibt die Ministerin eine überzeugende Antwort schuldig, was die Versicherten davon haben.

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Schon vor mehr als 50 Jahren gab es Streit darüber, ob Behörden Daten über Menschen sammeln sollen, die als psychisch krank gelten. Doch während sich damals ein Konsens für mehr Teilhabe und gegen Stigmatisierung bildete, hat sich heute etwas verändert.

In einem Scheidungsverfahren streiten sich zwei Ehepartner um das Sorgerecht für die gemeinsamen Kinder. Die Frau sagt, ihr Mann sei psychisch krank und meldet das ans Gesundheitsamt. Das spricht mit dem Mann und attestiert ihm „psychotisches Verhalten mit paranoider Symptomatik“. Als später gemeinsame Bekannte des bisherigen Ehepaars anonyme Briefe erhalten, verdächtigen sie den Mann und zeigen ihn bei der Polizei an. Im Hintergrund erkundigt sich die Staatsanwaltschaft beim Gesundheitsamt über ihn und kommt zum Ergebnis, dass der Angezeigte wohl schuldunfähig sei. Die Staatsanwaltschaft stellt das Verfahren ein. Das meldet sie an das Bundeszentralregister – eine Datei, die vor allem Informationen über strafrechtliche Verurteilungen, aber auch zu Verfahrenseinstellungen wegen Schuldunfähigkeit enthält. Von all dem bekommt der Mann nichts mit.

Als er, der ausländischer Staatsbürger ist, später in Deutschland eine berufliche Zulassung als Arzt beantragt, wird diese abgelehnt. Weil er psychisch krank sei.

Das ist kein theoretisches Szenario, sondern die Geschichte eines Menschen, der im Jahr 1987 Probleme bekam, weil Daten zu einer angeblichen psychischen Erkrankung in einer staatlichen Datensammlung gespeichert waren. Der Fall zeigt eindrücklich, welche Probleme derartige Eintragungen in Register schon vor fast 40 Jahren verursacht haben. Und er lehrt uns, dass es bereits seit vielen Jahren politische und gesellschaftliche Auseinandersetzungen über die behördliche Erfassung von Menschen gibt, die als psychisch erkrankt gelten. Die Diskussion reicht weit zurück bis in die 1970er-Jahre. Doch der Blick in die Vergangenheit zeigt uns, was damals anders war, und wirft die Frage auf, warum wir heute die Lehren aus dieser Geschichte vergessen zu haben scheinen.

An Fahrt gewann die gegenwärtige Diskussion mit der Forderung von CDU-Generalsekretär Carsten Linnemann vor etwa einem Jahr, im Dezember 2024. „Ich meine, wir haben große Raster angelegt für Rechtsextremisten, für Islamisten, aber offenkundig nicht für psychisch kranke Gewalttäter“, sagte Linnemann im Interview mit dem Deutschlandfunk. „Es reicht nicht aus, Register anzulegen für Rechtsextremisten und Islamisten, sondern in Zukunft sollte das auch für psychisch Kranke gelten.“

Auf der Suche nach einer Erklärung

Linnemanns Forderung nach einer staatlichen Datensammlung vorausgegangen war ein Anschlag auf den Magdeburger Weihnachtsmarkt, bei dem sechs Menschen starben und mehr als 300 weitere verletzt wurden. Der Täter in Magdeburg war nicht die einzige Person, die in jüngster Vergangenheit Gewalttaten verübt hat und bei der schnell über eine psychische Erkrankung spekuliert und berichtet wurde. Die Taten sind uns unter den Namen der Orte bekannt, an denen sie passierten: Magdeburg, Mannheim, Aschaffenburg, Hamburg sind vier davon.

Im Anschluss suchten viele nach Erklärungen und nach Wegen, solche schrecklichen Ereignisse zu verhindern. Linnemann und andere aber richteten erheblichen Schaden an, indem sie psychische Erkrankungen und Gewalt in einen bis zur Unkenntlichkeit entstellten Zusammenhang setzten. Denn klar ist: Erfasst hätte den Täter Taleb A. ein Register für Gewalttäter mit psychischen Erkrankungen nicht. Denn obwohl sich schnell nach der Tat wegen seiner Äußerungen auf Social-Media-Plattformen und zahlreichen Kontaktversuchen zu verschiedenen Behörden Mutmaßungen zu seiner psychischen Verfassung verbreiteten: Eine psychiatrische Diagnose lag bei A., der selbst als Psychiater gearbeitet hatte, offenbar nicht vor. Bei verschiedenen Behörden war er dennoch aufgefallen, es hatte Gefährderansprachen gegeben, A. war wegen der Androhung von Straftaten verurteilt worden. Im „Raster“, wie Linnemann es nannte, war A. also offenbar längst gewesen. Verhindern konnte das seine Tat damals nicht.

Die ursprünglich von Linnemann verbreitete Registeridee schien nach einem Aufschrei von Psychiatrieerfahrenen und medizinischen Fachleuten aber zunächst vom Tisch. Fast wie bei der vorangegangenen Registerdiskussion aus dem Jahr 2018 in Bayern, als die CSU-Landesregierung das dortige Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz reformierte. Ursprünglich sollte in diesem Zug eine sogenannte Unterbringungsdatei eingeführt werden.

„Wir sind da komplett an die Decke gegangen“, erzählt Brigitte Richter heute im Rückblick. „Die wollten ein Register einführen, in dem Zwangseinweisungen eingetragen sind, auf die Behörden wie die Polizei dann fünf Jahre lang hätten zugreifen können.“ Als Ziel dieser Zwangseinweisungen schrieb die Landesregierung ins Gesetz: „Ziel der Unterbringung ist die Gefahrenabwehr.“ Erst danach, als „weiteres Ziel“, stand die Besserung des Zustandes der Eingewiesenen.

„Die Grundidee ist noch nicht überwunden“

Richter, die heute 76 Jahre alt ist, hat selbst seit mehr als einem halben Jahrhundert Psychiatrieerfahrungen gemacht. Seit vielen Jahren engagiert sie sich unter anderem im Verein Pandora für die Selbsthilfe von Menschen mit psychischen Problemen und seelischen Belastungen. Sie stellt sich hartnäckig Missständen entgegen. „Druck erzeugt Gegendruck“, nennt Richter das. Bei der Reform des bayerischen Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetzes vor acht Jahren hat das nach vielfältigen Protesten offenbar geklappt. Die Paragrafen zur „Unterbringungsdatei“ wurden aus dem Entwurf gestrichen. „Man muss deutlich sein und protestieren, aber konstruktiv bleiben“, rät Richter und fügt lachend hinzu: „Das nennt man dann, glaube ich, Diplomatie.“

Auch heute scheint die Forderung nach einem Register wieder vom Tisch – zumindest das Wort taucht in der öffentlichen Debatte nur noch selten auf. Doch etwas ist anders als damals in Bayern. „Es ist gut, dass niemand mehr von Registern spricht“, sagt Dr. Kirsten Kappert-Gonther. Die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie ist seit 2017 Bundestagsabgeordnete für die Grünen und deren Obfrau im Gesundheitsausschuss. Man habe eine Sensibilität dafür entwickelt, dass Register etwas Schädliches wären. „Aber die Grundidee hinter den Registern“, schränkt Kappert-Gonther den Optimismus ein, „die ist leider noch nicht überwunden“.

Während Politiker:innen also mittlerweile den Register-Begriff meiden, suchen sie nach anderen Wegen, um Daten über psychisch erkrankte Menschen für Behörden zugänglich zu machen. Die Konferenz der Gesundheitsminister:innen hat im vergangenen Sommer beschlossen, dass rechtliche Rahmenbedingungen sowie erforderliche Anpassungen und Verantwortlichkeiten geprüft werden sollen, etwa um Gesundheitsdaten und Erkenntnisse der Gefahrenabwehrbehörden auszutauschen. Auch die Innenministerkonferenz berät zu dem Thema, das Schlagwort dafür heißt „integriertes Risikomanagement“. Dabei gehe es darum, „dass den Sicherheitsbehörden die für sie relevanten Informationen der Gesundheitsbehörden“ zugänglich gemacht werden, heißt es in einem Beschluss aus dem Juni 2025. Es müsse bei relevanten Hinweisen eine „gemeinsame Risikobewertung“ erfolgen.

Länder, die Tatsachen schaffen

Während eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Früherkennung und Bedrohungsmanagement“ weiter an dem Thema arbeitet, schaffen einige Länder beim Datenaustausch bereits Tatsachen. Es lassen sich dabei zwei Grundrichtungen beobachten.

Hessen beispielsweise verabschiedete im vergangenen Dezember ein neues Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz. Das verpflichtet Ärzt:innen, entlassene Patient:innen an die Polizei zu melden, wenn diese zuvor wegen befürchteter Fremdgefährdung zwangseingewiesen worden waren und sie „in absehbarer Zeit ohne ärztliche Weiterbehandlung“ wieder zu einer Gefahr werden könnten. Niedersachsen schlägt einen ähnlichen Weg ein, das entsprechende Gesetz wird bald im Landtag debattiert.

Hamburg hingegen setzt statt verpflichtender Meldung und Datenaustausch vor allem auf anlassbezogenes Handeln. Grundgedanke im Modell der Hansestadt ist, dass die Innen-, Sozial- und Justizbehörden jeweils eine Fallkonferenz einleiten können, um über mögliche Hilfen und Konsequenzen für eine Person zu beraten. Und zwar immer dann, wenn sie einen Handlungsbedarf sehen, der ihre eigenen Kompetenzen und Kapazitäten überschreitet. Eine Mitarbeitende der Hamburgischen Sozialbehörde berichtete auf einem Kongress für Psychiatrie und Psychotherapie im November 2025 davon, dass so seit Start des Systems im August 2025 über insgesamt drei Personen gesprochen worden sei.

All diese Regelungen gelten jedoch allein im einzelnen Bundesland. Daher hat Niedersachsen eine Initiative in den Bundesrat eingebracht, der die Länderkammer am 30. Januar zustimmte. „Menschen mit psychischen Erkrankungen schützen, Gefahrenpotenziale erkennen durch bundesweiten Austausch“ lautet der Titel der Entschließung. Der Bundesrat fordert darin von der Bundesregierung, „insbesondere den Austausch von Gesundheitsdaten und den Erkenntnissen der Gefahrenabwehrbehörden unter datenschutzrechtlichen Vorgaben zu prüfen“ und Gesetze anzupassen. „Erkenntnisse zwischen Sicherheits-, Gesundheits-, Waffen- und gegebenenfalls anderen relevanten Behörden“ sollen bundesweit besser vernetzt werden, „um Risikopotenziale bei Personen mit psychischen Auffälligkeiten möglichst frühzeitig zu erkennen“.

Die Entschließung ähnelt dem Tenor der Innenministerkonferenz, auch wenn für den niedersächsischen Vorstoß insbesondere das Gesundheits- und Sozialministerium des Landes zuständig war.

Neben dem Datenaustausch fordert der Bundesrat eine bessere „medizinische und rehabilitative Versorgung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen“. Auch der niedersächsische Gesetzentwurf spart das Thema Hilfe nicht aus und will erreichen, dass etwa sozialpsychiatrische Dienste rund um die Uhr erreichbar sein sollen. Selbst den Namen des Gesetzes passte die Landesregierung nach einer Verbändeanhörung an: „Die Terminologie wurde – in Einklang mit vergleichbaren Gesetzen der anderen Bundesländer – zu NPsychKHG geändert. H steht für Hilfen“, heißt es in einer Pressemitteilung.

Ein Gesundheitsthema wird zum Sicherheitsproblem gemacht

Doch das kann nicht verbergen, dass es im Mittelpunkt der Entwürfe um etwas anderes geht: um „Gefahrenabwehr“. Und so wird die Frage nach psychischer Verfassung sowohl in Gesetzen als auch in der öffentlichen Wahrnehmung immer mehr von einem Gesundheits- zu einem Sicherheitsthema gemacht.

„Das ist mittlerweile eine ganz andere Diskussion als damals 2018 zu dem Gesetz in Bayern“, sagt Prof. Dr. Georg Schomerus zu den Register- und Datenspeicherungsdiskussionen der letzten Monate. Der Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Leipzig erforscht seit vielen Jahren die Einstellung in der Bevölkerung zu psychischen Erkrankungen. Eine der Ursachen für die Diskussionsverschiebung sieht er darin, dass sich „die politische Landschaft“ verändert habe. Der rechte Rand erstarke, autoritäre Werte seien wieder in Mode, Gesetzgebung und Gesellschaft formten sich gegenseitig. „Die gesellschaftliche Stimmung treibt die Gesetzgebung“, so Schomerus. „Gleichzeitig schafft die Gesetzgebung Realitäten, die dann Normalität werden und die Stimmung beeinflussen.“

Diese Entwicklung betrachtet auch die Bundestagsabgeordnete Kirsten Kappert-Gonther von den Grünen mit Sorge. Als Ärztin sei sie in Zeiten der Psychiatriereform-Bewegung sozialisiert worden, erzählt die Parlamentarierin, die sich auch als Vorsitzende des Vereins „Aktion Psychische Kranke“ engagiert. „Viele Jahre lang hat sich der Diskurs um psychische Erkrankungen langsam, aber stetig geöffnet und vermenschlicht“, sagt sie. Es sei gesellschaftlicher Konsens gewesen, so Kappert-Gonther, dass man Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen nicht wegsperren sollte.

50 Jahre nach einem Meilenstein der Psychiatriereform

Dass sich diese Überzeugung durchsetzte, daran hatte die Psychiatrie-Enquete aus den 1970er-Jahren einen wichtigen Anteil. Sie gilt bis heute als Meilenstein der Psychiatrie-Entwicklung in der Nachkriegsgeschichte. Während die Nationalsozialisten an der Macht waren, haben sie systematisch Menschen vernichtet, die als psychisch krank galten. Sie ermordeten sie, viele kamen durch Medikamente und Hunger zu Tode. Hunderttausende wurden zwangssterilisiert. Doch nach den Verbrechen der Nazi-Zeit brauchte es noch lange, bis die Psychiatrie sich grundlegend reformierte.

„In den Chefetagen saßen dieselben Männer wie zuvor – Männer, die Teil eines menschenverachtenden Systems gewesen waren“, sagte Kappert-Gonther in einer Rede, 80 Jahre nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs und 50 Jahre nach dem Abschlussbericht der Psychiatrie-Enquete. „Der Geist des Sozialdarwinismus lebte fort.“ Psychiater, die im Nationalsozialismus Täter waren, wurden noch im Nachkriegsdeutschland der 60er als Sachverständige in den Bundestagsausschuss für Wiedergutmachung berufen und rechtfertigen dort ihre Taten, sodass etwa Zwangssterilisierte keine Entschädigungszahlungen bekamen.

1971 setzte die Bundesregierung dann im Auftrag des Bundestages eine Sachverständigen-Kommission ein, die Psychiatrie-Enquete. Sie sollte Vorschläge für eine Reform der psychiatrischen Versorgung in Deutschland erarbeiten. Die Zustände in den Kliniken waren bis dahin vielerorts menschenunwürdig. Im Mittelpunkt standen nicht Therapieangebote, sondern Verwahrung. Patient:innen verbrachten oftmals viele Jahre von jeglicher sozialer Teilhabe ausgeschlossen in überfüllten Groß-Anstalten, einer Bettenburg gleich. Fast die Hälfte aller Patient:innen in psychiatrischen Kliniken war dort 1973 mehr als fünf Jahre in Behandlung, fast ein Drittel länger als zehn. Es fehlte an Pflege, Sozialarbeiter:innen und psychologischen Fachkräften. So sollte es nicht weitergehen.

Die Enquete-Kommission legte 1975 ihren Abschlussbericht vor. Im Mittelpunkt stand ein Wandel – von der ewigen Hospitalisierung und Aufbewahrung fernab der Mehrheitsgesellschaft hin zu einer ambulanten und gemeindenahen Versorgung. Von den geschlossenen Unterbringungen in Großanstalten zu kleinen und offenen Stationen. Körperlich und psychisch Kranke sollten gleichgestellt sein.

Datenschutz für die Psyche

Weniger bekannt, aber ebenso deutlich waren die Äußerungen derselben Enquete-Kommission zum Umgang mit Daten über psychisch erkrankte Personen. In ihrem Abschlussbericht fordern die Sachverständigen „ausreichende Sicherungen gegen eine unbefugte Verwertung personenbezogener Daten“ und schreiben: „Das Datenschutzbedürfnis des psychisch Kranken und Behinderten ist gegenüber dem somatisch Kranken differenzierter und weiterreichend.“ Das begründen sie etwa mit dem großen Personenkreis, der in die oft „langfristige Behandlung und Rehabilitation“ involviert ist. Dadurch würden viele zu „Geheimnisträgern“, aber: „Die Möglichkeit des unbegrenzten Zugriffs aller dieser ‚Geheimnisträger‘ zu allen Daten des Kranken dürfte wohl kaum zu verantworten sein.“

Die Kritik der Psychiatrie-Enquete richtet sich auch gegen Vorschriften zum Bundeszentralregister. Also gegen jene Datensammlung, die für den Mann vom Anfang dieses Textes in den 80er-Jahren zum Problem wurde.

Ursprünglich standen in diesem Bundeszentralregister noch mehr Daten als heute, die einen Hinweis auf die psychische Verfassung einer Person geben. Laut der ersten Fassung, die 1971 Gesetz wurde, waren auch Zwangsunterbringungen Teil des Registers. Ebenso sollte dort vermerkt werden, wenn „jemand auf Grund landesrechtlicher Vorschriften wegen Geisteskrankheit, Geistesschwäche, Rauschgift- oder Alkoholsucht in eine geschlossene Anstalt endgültig eingewiesen wird“. Das Bundeszentralregister wurde damals neu errichtet. Es sollte die vielen einzelnen Strafregister der Bundesrepublik zusammenführen, die zuvor über verschiedene Staatsanwaltschaften verstreut waren. Im Kapitel „Registrierung psychisch Kranker“ des Enquete-Abschlussberichts schreiben die Sachverständigen:

Um so überraschender ist es, daß das BZRG [Bundeszentralregistergesetz], bei aller Liberalität im übrigen, jedenfalls in einem wesentlichen Punkt ein zentrales Problem des Gesamtkomplexes, nämlich die Gleichstellung von psychisch Kranken mit anderen Kranken, die heute weitgehend anerkannt und in zahlreichen Gesetzen oder Gesetzentwürfen ausdrücklich verankert ist, gründlich verkannte oder doch mißachtete.

Kein Grund für einen Registereintrag

Eine solche Registrierpflicht für psychisch Kranke, die nach Landesrecht zwangsuntergebracht sind, könne nicht hingenommen werden. Sie nehmen an, dass „ein gesetzgeberischer Irrtum hinsichtlich der tatsächlichen Voraussetzungen vorliegt, die das Bedürfnis für die Registrierung begründen sollen“. Eine pauschale Registrierung brauche es nicht, denn, so schreibt die Enquete:

Die meisten Zwangseingewiesenen sind keineswegs gefährlicher als die 80 oder 90 Prozent anderer Krankenhauspatienten oder als zahllose Bürger, die in Freiheit leben.

Schon Anfang der 70er-Jahre schrieb der Psychiater und Psychiatriehistoriker Klaus Dörner, der als einer der Wegbereiter der Psychiatriebewegung gilt, zu den Protesten gegen das Bundeszentralregistergesetz von 1971, dass man „feststellen wird, daß solange keine fortschrittlich veränderten Gesetze zustandegebracht werden, so lange die zugrundeliegenden gesellschaftlichen Verhältnisse nicht fortschrittlich verändert sind.“ Und er schließt mit einem Satz, der heute, rund fünfzig Jahre später, an Gültigkeit nicht verloren hat: „Und was Fortschritt ist, ist wenigstens in diesem Fall klar.“

Wir sehen hier, dass es bereits damals eine Auseinandersetzung mit der vermeintlichen Gefährlichkeit von Personen gab, die als psychisch krank eingestuft wurden. Dass man schon damals davon ausging, dass ein einfacher Zusammenhang weder existiert noch hilfreich ist.

Mit dem Abschlussbericht der Sachverständigen der Psychiatrie-Enquete bekam diese Haltung noch mehr Gewicht. Und 1976, ein Jahr nach der Kritik im Abschlussbericht der Psychiatrie-Enquete, strich die Bundesregierung dann den Paragrafen, der Einweisungen nach Landesrecht in die Datensammlung holte – ersatzlos. Dem Arzt vom Anfang indes half das ein Jahrzehnt später nicht, denn die Schuldunfähigkeitsvermerke blieben und sind weiter ein Teil des Bundeszentralregisters.

Wie der Fall des Arztes letztlich ausgegangen ist und ob er am Ende doch noch eine Approbation bekam, lässt sich heute nicht mehr ohne weiteres rekonstruieren. Was sich aber nachvollziehen lässt, ist die Entrüstung, die auf die Veröffentlichung der Vorfälle folgte. Zahlreiche Medien, von der taz bis zur Offenbach-Post, berichteten kritisch über die Datenspeicherung, die ohne das Wissen des Betroffenen erfolgt war. Die Reaktionen zeigen, dass es zwölf Jahre nach dem Enquete-Abschlussbericht eine hohe Sensibilität gegenüber der Erfassung vermeintlich psychisch Erkrankter gab.

Nur wenige dieser Zeitzeugnisse sind digital verfügbar. Doch sie sind im Rahmen einer Präsenzbibliothek im „Berliner Archiv für Sozialpsychiatrie“ zugänglich, wo engagierte Menschen ehrenamtlich Literatur, Dokumente und Medien über die Entwicklung der Sozial- und Gemeindepsychiatrie in Deutschland sammeln und archivieren.

Der Justizminister hört zu

In dem Archiv lässt sich nachvollziehen, wie die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP) sich des Themas annahm. Seit den 1970er-Jahren bis heute setzt sich die DGSP für eine personen- und bedürfniszentrierte soziale psychiatrische Versorgung ein. Sie versuchte damals herauszufinden, wie viele Personen von einer ähnlichen Speicherung betroffen sind, und wandte sich dafür an den Generalbundesanwalt, der für das Bundeszentralregister zuständig war.

Der Generalbundesanwalt teilte mit, dass im Bundeszentralregister 72.110 Personen eingetragen seien, bei denen die Staatsanwaltschaft ein Ermittlungsverfahren wegen Schuldunfähigkeit eingestellt hatte. Bei 1.901 Personen sei ein Eintrag nach einer Einstellung vor Gericht erfolgt.

Die DGSP kritisierte das und vermutete, dass für viele der Eintragungen lediglich die Einschätzung eines Gesundheitsamtes maßgeblich gewesen sei, ohne dass ein entsprechendes psychiatrisches Gutachten vorliege.

„Es ist einfach unerträglich, dass im Bundeszentralregister ein Leben lang das Etikett ’schuldunfähig‘ gespeichert wird – und der Betroffene weiß nicht einmal etwas davon“, sagte damals DGSP-Sprecher Josef Schädle. Das sei ein „unverantwortlicher Schlag“ gegen Rehabilitationsbemühungen für psychisch erkrankte Menschen.

Auch an den damaligen Justizminister Hans Engelhard von der FDP wandte sich die DGSP. Der verteidigte zwar die Speicherung und verwies in einem Antwortschreiben an die DGSP darauf, dass der Bundesdatenschutzbeauftragte laufend Kontrollen zum Register durchführe. Dabei habe er „ein erfreulich hohes Niveau des Datenschutzes“ beim Generalbundesanwalt festgestellt. Gleichzeitig verspricht der Justizminister aber, das Problem der Benachrichtigungen in eine angestrebte Novellierung des Bundeszentralregistergesetzes aufzunehmen.

Heute sind diese Benachrichtigungen im Bundeszentralregistergesetz fest vorgeschrieben. Auch die Hürden für einen Eintrag zur Schuldunfähigkeit sind gestiegen und setzen mittlerweile ein medizinisches Sachverständigengutachten voraus.

Entmündigung im Melderegister

Rund zehn Jahre vor der Diskussion über Schuldunfähigkeitseinträge wurde bereits über ein anderes Register diskutiert, in dem ursprünglich jede Menge sensible Daten landen sollten. In einem Gesetzentwurf aus dem Jahr 1977 war geplant, bestimmte Zwangsunterbringungen in psychiatrischen Krankenhäusern im Melderegister zu speichern, genau wie Informationen über „Pflegschaft“, „vorläufige Vormundschaft“ und „Entmündigung“. Das führte zu Protesten, die Schwäbische Zeitung titelte: „Das neue Bundesmeldegesetz diskriminiert psychisch Kranke auf unerträgliche Weise“.

Neben Daten über Einweisungen und Vormundschaften sollten laut dem damaligen Entwurf des FDP-Innenministers Werner Maihofer Dutzende weitere private Informationen im Melderegister gespeichert werden, darunter Scheidungsgründe und Lohnsteuerinformationen. „Gläserner Mensch“ titelte der Spiegel dazu im Februar 1978 und vergleicht es mit den „Orwellschen Schreckensvisionen von 1984“, die Angst vor einem Personenkennzeichen ging um.

Das Maihofersche Meldegesetz war eine Reaktion auf die Versuche, mit Anschlägen und Entführungen durch die Rote Armee Fraktion umzugehen. Die Eintragungen über Unterbringungen und Entmündigungen dienten jedoch einem anderen Zweck: Die betroffenen Personen waren vom Wahlrecht ausgeschlossen und sollten dementsprechend etwa beim Versand von Wahlbenachrichtigungen erkannt werden. Der Ausschluss von Wahlen ist diskriminierend, weil er von politischer Teilhabe ausschließt, und endete für betreute und wegen Schuldunfähigkeit untergebrachte Menschen erst nach einer Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts im Jahr 2019.

Die geplante Aufnahme von Unterbringungen und anderem in das Melderegister alarmierte in den 70ern die Saarländische Gesellschaft für Soziale Psychiatrie. „Durch die Nähe der stationären Behandlung zu amtlichen Bereich, zur staatlichen Kontrolle, entstehen Angst und wieder mehr Vorurteile gegen die psychiatrische Behandlung“, schreibt sie April 1978 in einer öffentlichen Stellungnahme. Das habe zur Folge, dass „die Patienten sich von Nicht-Fachleuten behandeln lassen oder zu spät in Behandlung kommen“.

Die Kritik von vor 50 Jahren bleibt aktuell

Der saarländische Verband weist auch darauf hin, dass dies die Gleichstellung psychisch Kranker mit körperlich Kranken, die noch von der Enquete als zentrale Forderung formuliert worden war, „gesetzlich verhindert“: „Vorurteile gegenüber dieser Gruppe, die sowohl krankmachend als auch krankheitserhaltend wirken, werden deshalb leichter aufgebaut und verstärkt.“ Die DGSP veröffentlichte ebenfalls eine Stellungnahme und warnte davor, dass durch die Registrierung das Vertrauensverhältnis zwischen Patient:innen und Ärzt:innen „erschüttert“ werde: „Die Chancen der Rehabilitation verschlechtern sich, denn außerhalb des Krankenhauses bleibt die Tatsache behördlich feststellbarer psychischer Auffälligkeit.“

Die Bundesregierung zog Maihofers Vorschlag zurück, kurz darauf legte der sein Amt als Innenminister nieder – jedoch vor allem wegen des polizeilichen Fahndungsversagens bei der Entführung von Hanns Martin Schleyer durch die RAF, der letztlich ermordet wurde. Maihofers Parteikollege und Nachfolger, der Bürgerrechtler Gerhart Baum, ging einen anderen Weg, nachdem er seine Meinung aus seiner Zeit als parlamentarischer Staatssekretär geändert hatte. In Baums Amtszeit trat 1980 erstmals ein Melderechtsrahmengesetz in Kraft, ohne jegliche Speicherung von Betreuungen oder Einweisungen.

Die Kritik der Fachleute von damals ähnelt derjenigen an den heutigen Plänen zu Registern, Datenspeicherung und -austausch. Doch damals, so wirkt es rückwirkend betrachtet, haben die verantwortlichen Politiker:innen auf Mahnungen von Fachleuten gehört. Neue Gesetze, um Daten über Menschen mit einer psychiatrischen Diagnose in Behörden zu sammeln und zusammenzuführen, waren in den darauffolgenden Jahrzehnten keine ernstgenommene Forderung mehr.

Ein gesellschaftlicher Konsens bröckelt

Die Gleichstellung von körperlich und psychisch Erkrankten und der Abbau von Stigmatisierung waren nach der Enquete in den 70ern ein gemeinsames Ziel, wenngleich es bis heute nicht vollständig erreicht worden ist. Menschenrechtliche Kritik an der Psychiatrie bleibt zahlreich: zu viel Zwang, zu wenig Autonomie sind häufige Vorwürfe.

Dennoch: „Es hat viele Jahrzehnte diesen gesellschaftlichen Konsens gegeben, dass man mehr Teilhabe und weniger Stigmatisierung wollte“, sagt Kappert-Gonther, die selbst an Reformen in Kliniken mitgearbeitet hatte.

Doch heute, so Kappert-Gonther, erlebe man einen Backlash. Das gesellschaftliche Klima bewege sich in Richtung „Us and them, wir und die“, Menschen distanzieren sich von denen, die sie als „anders“ wahrnehmen. Es fällt ihr nicht schwer, jede Menge Ereignisse aufzuzählen, die das befeuern: „Es kam die Corona-Pandemie, dazu die Klimakrise, Kriege und eine zunehmende Faschisierung“, deren vorläufigen Höhepunkt sie im Agieren von Donald Trump sieht. All das bringe auch eine zunehmende Aggressivität mit sich, die sich etwa in einer steigenden Anzahl registrierter Gewalttaten widerzuspiegeln scheint.

„Psychische Erkrankungen werden heute schneller mit Kriminalität in Verbindung gebracht“, sagt die Abgeordnete. Das sei aber nicht alles: „Gewalt und Kriminalität werden psychopathologisiert.“ Damit meint Kappert-Gonther, dass gesellschaftliche Problemlagen wie zunehmende Aggressivität vorrangig mit psychischen Problemen begründet und andere Ursachen dabei ausgeblendet würden. „Dabei gibt es keine Erkrankung, die direkt zur Kriminalität führt.“

Gegen Aggressivität hilft keine Psychiatrie allein

Tatsächlich geht von psychisch Erkrankten in der Regel kein höheres Gewaltrisiko aus als von Menschen ohne eine entsprechende Diagnose. Und wenn eine psychisch erkrankte Person eine Gewalttat begeht, besteht längst nicht in jedem Fall ein Zusammenhang. Menschen mit psychischen Erkrankungen begehen Straftaten in den meisten Fällen nicht ursächlich, weil sie erkrankt sind.

Untersuchungen zeigen allerdings auch: Bestimmte Faktoren können zu einer höheren Gewaltneigung führen, etwa wenn eine Person unter dem Einfluss von Alkohol oder anderen Substanzen steht. Oder wenn Menschen Psychosen erleben, insbesondere wenn sie keinen Zugang zu angemessener Behandlung haben. Zu diesen Faktoren kommen jedoch viele weitere Risikoindikatoren hinzu, die zunächst nichts mit einer psychiatrischen Diagnose zu tun haben, etwa soziale Isolation, männliches Geschlecht oder Wohnungslosigkeit. Für Kappert-Gonther bedeutet das: „Wir können das Gewaltproblem in der Gesellschaft nicht innerhalb des psychiatrischen Versorgungssystems lösen.“ Sie fordert eine „seelenfreundliche Politik“, die das angeht, was Menschen belastet – von der Klimakrise bis zur Wohnungsnot.

Der Psychiater Schomerus kritisiert ebenfalls, wie sich die Diskussion um psychische Erkrankungen verschiebt. Er sagt aber gleichzeitig: „Es sollte kein Tabu geben, über Gewalt im Zusammenhang mit psychischer Krankheit zu sprechen. Man muss das sogar tun, es dann aber auch einordnen.“ Dies schließe ein, auch auf alle andere Umstände hinzuweisen, die Gewalt begünstigen können, und keine schnelle monokausale Zuweisung vorzunehmen.

„Wenn man wohnungslos ist, hat man weniger Zugang zu medizinischer Unterstützung und hält sich fast rund um die Uhr im öffentlichen Raum auf“, führt Schomerus ein Beispiel an. „Wenn man dann zusätzlich eine schwere psychische Krankheit hat, steigt natürlich die Gefahr für Zwischenfälle, wie dass man mit jemandem aneinandergerät oder dass es zu Konflikten kommt. In einem anderen Kontext wäre das aber gar nicht passiert.“

Das Stigma wächst wieder

Um eine zielführende Diskussion über Gewalt und ihre Ursachen zu führen, müsse man also herausfinden, wo die Probleme lagen, die zu einer Eskalation geführt haben, sei es bei einer Behandlung oder sozialen Rahmenbedingungen. „Es ist nicht hilfreich, sich nur auf einen dieser Faktoren wie psychische Erkrankungen zu fokussieren und so zu tun, als würde der allein ein Gewaltrisiko erklären“, sagt Schomerus. „Es ist aber genauso wenig sinnvoll, bestimmte Faktoren auszublenden.“

Neben seiner Tätigkeit als Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie hat sich Schomerus der Stigmaforschung gewidmet. In Langzeitstudien untersucht er gemeinsam mit Kolleg:innen die Haltung der Bevölkerung zu psychischen Erkrankungen seit den 1990er-Jahren. „Wir sehen, dass es Krankheitsbilder gibt, die uns näherrücken und über die auch gesprochen werden kann“, sagt der Forscher. Beispiele dafür seien Depressivität, Ängstlichkeit oder Aufmerksamkeitsstörungen. „Diese Dinge haben in unserer Zeit mittlerweile einen Platz, man kann darüber besser reden als noch vor zwanzig Jahren. Das Stigma ist zwar nicht verschwunden, aber es hat nachgelassen.“

Größer wird die Ausgrenzung jedoch insbesondere bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen wie einer Schizophrenie. „Das beobachten wir besonders bei Krankheiten, die das Umfeld herausfordern, weil sie unerklärlich sind oder bedrohlich erscheinen“, sagt Schomerus. „Wir können feststellen, dass das Bedürfnis nach Distanz zu Menschen mit diesen Krankheiten zunimmt.“ Das heißt: Menschen lehnen es in den vergangenen dreißig Jahren stärker ab, etwa mit einer an Schizophrenie erkrankten Person zusammenzuarbeiten oder sie Freund:innen vorzustellen.

„Die Angst wird man nicht abschaffen können“

Diese Distanzierung zeige sich auch darin, wie und wie häufig über entsprechende Krankheiten geschrieben wird. Über Schizophrenie werde generell deutlich weniger berichtet als über etwa Depressionen. Gleichzeitig habe aber die Berichterstattung über negative Stereotype zugenommen. So werde immer häufiger über Zusammenhänge von Schizophrenie und Gewalttätigkeit geschrieben statt über die Teilhabe von Menschen mit dieser Diagnose. Um der zunehmenden Ausgrenzung entgegenzutreten, helfe es, betroffene Personen sichtbar zu machen, glaubt Schomerus. „Wir dürfen nicht über die Leute sprechen, sondern müssen mit ihnen reden.“ Ihm ist es wichtig, dass psychische Krankheiten nicht nur in akuten Extremsituationen dargestellt werden, sondern auch in Zusammenhang mit Teilhabe oder überwundenen Krisen.

„Die Angst der Menschen wird man nicht abschaffen können“, sagt Brigitte Richter. „Menschen mit Psychosen machen eben Dinge, die andere nicht begreifen. Sie verhalten sich für Außenstehende ziemlich komisch.“ Dass das Menschen teilweise erschreckt, verwundert sie nicht. „Es ist nun mal schwer zu erklären, dass da jemand in einer vollen Bahn die Notbremse zieht, weil er wähnt, dass der Waggon voller Vampire ist.“ Dass ein solches Verhalten Menschen irritieren kann, erlebt sie ebenso bei sich, wenn sie mit Personen in akuten Phasen zu tun hat. Auch wenn sie, wie sie erzählt, selbst „mindestens acht Mal psychotisch“ war.

Krisen seien aber in der Regel nicht der Dauerzustand, betont Richter. Und man merkt ihr an, dass sie von der immer wiederkehrenden Diskussion über Gewalt und vermeintliche Gefährlichkeit in der langen Zeit ihres Engagements eigentlich genug hat. „Wenn wir immer nur über psychische Erkrankungen und Gewalt reden, bleibt das hängen“, sagt sie. „Selbst wenn wir sagen, dass psychische Erkrankungen und Gewalt erst mal nichts miteinander zu tun haben. Was dann im Kopf bleibt, ist der Zusammenhang: Gewalt, psychisch krank, Gewalt, psychisch krank.“ Da bleibe immer was hängen, egal wie sehr man sich um Differenzierung bemüht.

Nicht einfach, aber engagiert bleiben

„Wir sind auch Menschen mit Selbstverantwortung, sogar öfter als dass wir akute Krankheitsphasen haben“, sagt sie. Und trotzdem würden Berichte über Menschen mit Diagnosen oft auf genau diese Zeiten verkürzt. Richter wünscht sich, dass man auch „diese positive Seite betonen würde, dann wäre uns als Betroffenen mehr geholfen“. Sie meint damit, dass Menschen mit psychischen Belastungen ernst genommen und nicht auf ihre Krisen reduziert werden. „Ich wünsche mir, dass wir als Menschen gesehen werden, die eben auch ihre Macken haben. Und gegen manche dieser Macken kann man ja sogar was tun“, sagt Richter.

In einer Klinik war Richter zum ersten Mal im Jahr 1975. Sie bezeichnet sich deshalb auch als „Zeitzeugin“ der Psychiatrie-Enquete. Über viele Jahre hat sie die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung selbst miterlebt und letztlich selbst daran teilgehabt. Sie machte eine Ausbildung zur Ergotherapeutin und arbeitete jahrelang selbst auf psychiatrischen Stationen. Schon lange ging sie im beruflichen Kontext offen mit ihrer eigenen Psychiatrieerfahrung um, obwohl sie das zu Beginn fast den Ausbildungsplatz gekostet hätte. „Ich stehe dazu. Basta. Da bin ich radikal“, sagt Richter heute. „Ich nehme das Stigma an und habe damit auch gute Erfahrungen gemacht.“

Für ihr Engagement bekam Richter im Jahr 2023 sogar das Bundesverdienstkreuz. Ein solches Engagement für Menschen, die in unserer Gesellschaft eine psychische Belastung erleben, wird es weiterhin brauchen – ob als medizinische Fachperson, Psychiatrieerfahrene oder Nachbarin. Gerade weil der Kampf für eine menschenrechtsorientierte Versorgung in den zurückliegenden Jahrzehnten vorangekommen ist, liegt es an allen zu verhindern, dass diese Entwicklung wieder rückwärts läuft.

Bald soll Richter einen Ehrenbrief des Bezirks bekommen, in dem sie lebt. „Sie sind zwar nicht einfach, aber engagiert“, habe der Bezirkstagspräsident zu ihr gesagt, als er ihr die Botschaft überbrachte. Schon in ihren Arbeitszeugnissen habe gestanden, dass sie beharrlich sei, erinnert sich Richter. Für sie ist das ein großes Kompliment und sie verspricht in einem Text für das Infoblatt Psychiatrie: „Ich werde auf jeden Fall nicht einfach, aber engagiert bleiben – so lange ich das noch kann.“

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Endloses Scrollen, mehrstündige Screentime und ständiges Öffnen der App: Die EU-Kommission nimmt an, dass TikTok nicht genug macht, um die negativen Effekte seiner Plattform zu beschränken, und verlangt drastische Änderungen.

Das Gesetz für digitale Dienste (Digital Services Act, DSA) verpflichtet sehr große Plattformen wie die chinesische Video-App TikTok dazu, ihre Risiken zu bewerten und sie zu mindern. Vor zwei Jahren hat die Europäische Kommission ein Verfahren gegen TikTok gestartet, um spezifisch das süchtig machende Design zu analysieren.

Heute hat die Behörde das vorläufige Ergebnis der Untersuchung geteilt: TikTok geht nicht effektiv genug gegen die Risiken vor. Diese Feststellung ist ein Schritt vor einer möglichen Strafe.

Besonders dramatisch bewertet die Kommission die Risiken für die mentale Gesundheit von Kindern und Jugendlichen, die ihre TikTok-Nutzung noch nicht so gut selbst steuern könnten. Viele Studien aus verschiedenen europäischen Ländern zeigten die stundenlange TikTok-Nutzung von Minderjährigen, die Öffnung der App etwa 20 Mal am Tag und die Nutzung nach Mitternacht, sagte ein Kommissionsbeamter heute gegenüber Journalist:innen. Allerdings seien auch andere Altersgruppen von der problematischen Nutzung betroffen.

Natürlich hätten Erziehungsberechtigte eine Verantwortung, auf die Social-Media-Nutzung von Kindern zu achten, sagte eine zweite Kommissionsbeamte. Doch auch Plattformen hätten eine Sorgfaltspflicht.

Tools zur Kontrolle der Bildschirmzeit sind nicht effektiv genug

Mittlerweile habe TikTok schon Optionen zur Kontrolle der eigenen Nutzungszeit eingeführt, doch diese sind laut der Kommission nicht effektiv genug. Pausen könnten sehr einfach durch die Eingabe des Codes „1234“ weggeklickt werden. Und auch das Tool für Eltern lasse zu wünschen übrig.

Die Kommission verlangt daher Änderungen in drei Bereichen: Erstens sollen Nutzer:innen dazu in der Lage sein, Push-Benachrichtigungen einfacher abzustellen. Ebenso soll das Design der Plattform bezüglich des Scrollings geändert werden. Zweitens soll das Empfehlungssystem von TikTok auch explizite Wünsche der Nutzer:innen anerkennen, anstatt nur implizit durch das Engagement gesteuert zu werden.

Der dritte Aspekt ist vielleicht der gravierendste. Die Kommission wünscht sich strengere Schutzmaßnahmen, darunter verpflichtende Begrenzungen der Bildschirmzeit, verpflichtende Pausen und eine nächtliche Sperre. Das würde bedeuten, dass die App nach einer bestimmten Zeit und zu gewissen Uhrzeiten nicht mehr genutzt werden kann. Diese Maßnahmen würden nicht nur Minderjährige treffen, sondern alle Nutzer:innen.

TikTok war bisher „kooperativ“

Diese Änderungen gehen an den Kern des App-Designs, das gibt auch die Kommission zu. Gleichzeitig betonen die Beamten, wie kooperativ TikTok in den letzten zwei Jahren gewesen sei. Sie erinnern daran, dass die neue App „TikTok Lite“ damals in der EU zurückgezogen wurde, nachdem die Kommission vor dem Belohnungssystem warnte. „In unserer Erfahrung können wir durch Diskussionen Fortschritte erzielen“, sagte die Kommissionsbeamte.

TikTok hat nun die Gelegenheit, auf die Vorwürfe zu antworten und das System entsprechend anzupassen. Eine genaue Frist dafür gibt es nicht. Sollte die Kommission nicht mit TikToks Reaktion zufrieden sein, könnte sie im letzten Schritt einen Verstoß feststellen und eine Strafe verhängen. Das geschah im Dezember mit X zum ersten Mal in der Laufbahn des Gesetzes für digitale Dienste.

Wegen ähnlichen Vorwürfen laufen auch Verfahren gegen Facebook und Instagram. Die TikTok-Untersuchung sei lediglich zuerst gekommen und kein Zeichen, dass Plattformen unterschiedlich behandelt würden, sagte ein Kommissionsbeamter auf Nachfrage von Journalist:innen.

Als Teil der Untersuchung zum süchtig machenden Design von TikTok schaut die Kommission auch darauf, wie sicher Minderjährige auf der Plattform sind. Außerdem läuft noch ein paralleles Verfahren gegen TikTok zur Desinformation und Einmischung in Wahlen, welches im Anschluss an die Wahlen in Rumänien eröffnet wurde.

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CDU und SPD wollen in Berlin eine zentrale Gesundheitsdatenbank an der Charité aufbauen. Doch die Berliner Datenschutzbeauftragte kritisierte das Vorhaben der Koalition scharf und fordert Nachbesserungen. Wir veröffentlichen ihren Brandbrief.

Die rot-schwarze Koalition in Berlin wollte die Charité dazu befähigen, auf Basis eines reformierten Universitätsmedizingesetzes eine neue Gesundheitsdatenbank aufzubauen. Ziel ist es, den Standort Berlin als Zentrum für Wissenschaft, Forschung, Lehre und Innovation zwischen Hochschulen und Instituten zu fördern. Wie sensible personenbezogene Daten geschützt werden, bleibt in dem Vorhaben jedoch unklar, kritisiert die Berliner Datenschutzbeauftragte Meike Kamp.

Als dringliche Beschlussempfehlung hatten CDU und SPD am 15. Januar eine Änderungsvorlage ins Abgeordnetenhaus eingebracht, bevor sich Kamp am 20. Januar einschaltete. Nach scharfer Kritik in einem Brandbrief, den wir veröffentlichen, teilte der Sprecher für Inneres der SPD-Fraktion, Martin Matz, nun die vorläufige Verfahrenseinstellung mit.

Matz zeigte sich Kamps Kritik gegenüber offen. Die Datenbank-Pläne erachte er aber weiterhin als wichtig und will das Vorhaben bis 2029 verwirklichen. Wie es mit dem Vorhaben weitergeht, ist derzeit allerdings offen: In der heutigen Plenarsitzung stand das Thema auf der Tagesordnung, wurde dann aber kurzfristig vertagt.

Senat verstößt gegen Berliner Datenschutzgesetz

Betreffen neue Gesetzesvorhaben den sensiblen Bereich der personenbezogenen Datenverarbeitung – wie in diesem Fall von Gesundheitsdaten – schreibt das Berliner Datenschutzgesetz vor, die Datenschutzbeauftragte verpflichtend zu konsultieren.

Den Kontakt hatten in diesem Fall aber weder Senat noch Abgeordnetenhaus gesucht. Laut des Brandbriefs hatte die Koalition das vor dem parlamentarischen Beschluss auch nicht mehr vor. Schließlich hatten offenbar Teile der Opposition die Datenschutzbehörde auf den Änderungsentwurf hingewiesen.

Unklar ist bisher auch, warum die Charité als weitere betroffene Partei nicht in das Vorhaben einbezogen wurde. Schließlich wäre sie das ausführende Organ gewesen. Nach Angaben eines Sprechers der Charité war sie weder Initiator noch auf andere Weise in die Formulierung des Änderungsentwurfs eingebunden.

Zweck der Datenbank nicht ersichtlich

Kritisch beurteilte Kamp den Änderungsentwurf außerdem hinsichtlich unklarer und unverständlicher Inhalte. Die Datenbank soll mit nicht personenbezogenen Daten gefüttert werden, heißt es im ersten Absatz des neuen Paragraphen. Jedoch würden die folgenden Absätze dann nur Regelungen für den Umgang mit personenbezogenen Daten behandeln.

Es sei daher anzunehmen, dass an der Charité erhobene personenbezogene Daten in nicht personenbezogene Daten umgewandelt werden. Dafür wären dann Vorgaben für Anonymisierungsverfahren notwendig. Angaben, um welche Daten es konkret gehe, wer sie erheben soll und wie sie anonymisiert und in die Datenbank eingespeist werden sollen, fehlen jedoch.

Die jetzige Fassung sehe außerdem eine „staatenübergreifende Nutzung“ vor. Daten könnten somit auch an Dritte außerhalb der EU übermittelt werden. Handele es sich dann doch um personenbezogene Daten, greifen für diesen Fall bestehende Regelungen, unter anderem die Datenschutzgrundverordnung.

Die Notwendigkeit einer neuen Vorschrift bleibt unklar, urteilt Kamp. Erst einmal müsse der Zweck einer neuen Gesundheitsdatenbank verdeutlicht werden. Dann könne geprüft werden, ob dafür eine Erweiterung der bestehenden Gesetzeslage nötig wäre.

Datenschutz zuerst

Tobias Schulze, Fraktionsvorsitzender für die Linke im Berliner Abgeordnetenhaus, schließt sich der geäußerten Kritik an: „Solche Nachlässigkeiten können wir uns besonders in dem sensiblen Bereich von Gesundheitsdaten nicht leisten. Forschung mit Gesundheitsdaten kann sinnvolle Dienste leisten. Gerade damit dieser Mehrwert nicht delegitimiert wird, ist wirkungsvoller Datenschutz besonders wichtig.“

Anonymisierung und Pseudonymisierung sind entscheidende Schritte auf dem Weg dahin, da sie „wichtige Maßnahmen für eine datenschutzkonforme und datensparsame Datenverarbeitung“ darstellen, betont Simon Rebiger, Pressesprecher der Berliner Datenschutzbeauftragten gegenüber netzpolitik.org.

Anonymisierte Daten dürfen nicht mit verfügbaren Zusatzinformationen auf eine betroffene Person zurückzuführen sein, betont Rebiger. Bei vielen Methoden verbleiben jedoch Restrisiken. Schätzen Verantwortliche diese nach allgemeinem Ermessen als unbeachtlich ein, gelten Daten als anonym und unterliegen nicht mehr dem Datenschutzrecht.

Im Unterschied dazu müsse bei der Pseudonymisierung nur sichergestellt sein, dass eine bestimmte Personengruppe, der die Daten zugänglich gemacht wird, Betroffene in keinem Fall identifizieren kann, so Rebiger. In solchen Fällen können pseudonymisierte Daten unter bestimmten Umständen als anonym gelten. Ansonsten bleiben die Daten personenbezogen und sind datenschutzrechtlich beschränkt.

Derzeit erarbeitet die Datenschutzkonferenz praktische Hilfestellungen für auf Einzelfälle zugeschnittene Verfahren. Sensible Gesundheitsdaten werden zum Beispiel bei der Übermittlung von Daten aus dem Krebsregister erfasst oder wenn KI-Modelle mit radiometrischen Aufnahmen trainiert werden.

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Hier das Dokument in Volltext:

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Viertes Gesetz zur Änderung des Berliner Universitätsmedizingesetzes (Drucksache 19/2763)

Änderungsantrag der Fraktion der CDU und der Fraktion der SPD
Dringliche Beschlussempfehlung des Ausschusses für Wissenschaft und Forschung vom 12. Januar 2026
Hier: § 38 Zentrale Gesundheitsdatenbank

Sehr geehrte Frau Präsidentin,
sehr geehrte Vorsitzende der Ausschüsse des Abgeordnetenhauses von Berlin,

ich nehme Bezug auf einen Änderungsantrag zum Vierten Gesetz zur Änderung des Berliner Universitätsmedizingesetzes der Fraktion der CDU und der Fraktion der SPD, der im Ausschuss für Wissenschaft und Forschung am 12. Januar 2026 angenommen und zur dringlichen Beschlussfassung in die 78. Plenarsitzung am 15. Januar 2026 eingebracht wurde.

Die dringliche Beschlussempfehlung sieht durch Einfügung eines neuen § 38 in das Berliner Universitätsmedizingesetz die Errichtung einer zentralen Gesundheitsdatenbank durch die Charité vor, die entsprechend mit Verarbeitungen von Gesundheitsdaten einhergeht. Ich bin entgegen der Vorgaben aus § 11 Abs. 2 Satz 2 Berliner Datenschutzgesetz bisher nicht zu diesem Gesetzesentwurf beteiligt bzw. angehört worden, obwohl die mit der Vorschrift vorgesehenen Errichtung einer zentralen Gesundheitsdatenbank auch die Verarbeitung von personenbezogenen Gesundheitsdaten und damit besonders sensible Bereiche der personenbezogenen Datenverarbeitung betrifft. Irritierend ist insbesondere, dass – wie die Erörterung in der Sitzung des Ausschusses für Wissenschaft und Forschung zeigte – die Beteiligung meiner Behörde auch vor Beschlussfassung im Parlament bewusst nicht mehr vorgesehen ist.

Auch inhaltlich ist die vorgeschlagene Regelung zu kritisieren: Abgesehen davon, dass die Beschlussempfehlung und der Änderungsantrag keine Begründung enthalten, aus welchen Grün- den aus Sicht des Gesetzgebers die Errichtung einer Gesundheitsdatenbank notwendig erscheint, ist der Gesetzesentwurf in seiner derzeitigen Form unklar und unverständlich. Meinen für den Bereich Wissenschaft und Forschung zuständigen Mitarbeiter:innen, die eine besondere Expertise in Bezug auf die Voraussetzungen für die Zulässigkeit der Verarbeitung personenbezogener Gesundheitsdaten haben, erschließt sich der konkrete Regelungsgehalt des § 38 des Entwurfs nicht. Ich habe daher erhebliche Zweifel, ob den Rechtsanwender:innen, insbesondere in der Charité und unter den Forschenden, die Voraussetzungen der Norm in der derzeitigen Fassung verständlich werden wird.

Dies möchte ich im Einzelnen erläutern:

• Nach Abs. 1 soll eine zentrale Datenbank mit „nicht personenbezogenen Gesundheitsdaten“ errichtet werden. Aus der Vorschrift wird nicht klar, was hierunter zu verstehen ist und woher diese Daten stammen. Es ist davon auszugehen, dass es sich um die Gesundheitsdaten handelt, die die Charité im Rahmen der Behandlung und Versorgung ihrer Patient:innen erhoben hat. Damit diese personenbezogenen Daten nicht mehr personenbezogen sind, muss zunächst eine Anonymisierung durch die Charité erfolgen. Dies setzt eine Regelung voraus, die die Verarbeitung der Daten zum Zweck der Anonymisierung zum Gegenstand hat. Eine solche enthält die Vorschrift jedoch nicht.
• Abs. 3 legt fest, dass eine „staatenübergreifende Nutzung“ der Datenbank zulässig sein soll, sofern die „Vorgaben des Datenschutzes“ eingehalten werden. Fragen wirft an dieser Stelle bereits auf, dass in Absatz 1 der Vorschrift von einer Datenbank mit nicht personenbezogenen Daten die Rede ist, hier jedoch auf die Vor- gaben des Datenschutzes hingewiesen wird. Zudem ist die Vorschrift unbestimmt und zeigt keinen klaren Regelungsinhalt auf. Eine „staatenübergreifende Nutzung“ ist nichts anderes als eine Übermittlung oder eine Offenlegung der entsprechenden Daten an Dritte außerhalb Deutschlands oder der EU. Entsprechende Regelungen finden sich bereits in § 25 LKG bzw. in § 6 Abs. 3 GDNG sowie bei möglicher Drittstaatenübermittlung in Kapitel V der DSGVO.
• Abs. 4 S. 1 regelt sodann, dass auch personenbezogene Daten „im Rahmen einer Nutzungsvereinbarung“ zu erheben sind. Gänzlich unklar bleibt, was unter einer solchen Nutzungsvereinbarung verstanden und zwischen wem eine solche Nutzungsvereinbarung geschlossen werden soll. Ferner bleibt unklar, durch wen hier- bei welche Stellen personenbezogenen Daten erhoben werden sollen, und ob und inwieweit diese in die Gesundheitsdatenbank aufzunehmen sind
• Ferner sind nach Abs. 4 S. 2 „anderweitig erhobene und für Forschung und Lehre relevante Daten unter den Voraussetzungen des § 17 BlnDSG […] in die Gesundheitsdatenbank aufzunehmen“. Diese Vorschrift ist ebenfalls unbestimmt und erfüllt den verfassungsgemäßen Grundsatz der Bestimmtheit des Gesetzes nicht. Zunächst ist unklar, welche Daten in die Gesundheitsdatenbank aufgenommen werden sollen. Aus der Formulierung „anderweitig erhoben“ wird nicht deutlich, wer diese Daten erhoben haben soll (ggf. die Charité). Ferner ist unklar, in welchen Kontexten die Daten erhoben worden sein sollen. Darüber hinaus ist nicht klar, ob es sich um Gesundheitsdaten handeln soll, was ausdrücklich im Gesetzestext zu benennen wäre. Um dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot gerecht zu werden, müsste explizit beschrieben werden, in welchem Zusammenhang von wem welche personenbezogenen Daten erhoben worden sind.
• Die Formulierung, dass „für Forschung Lehre relevante Daten“ aufzunehmen sind, ist ebenfalls zu unbestimmt. Unklar bleibt, was unter „Relevanz“ zu verstehen ist und wer über diese Relevanz entscheidet.
• Auch der Verweis auf § 17 BlnDSG ist nicht verständlich. Zunächst ist anzumerken, dass das BlnDSG nach § 2 Abs. 1 BlnDSG für die Verarbeitung personenbezogener Daten durch Behörden und sonstige öffentliche Stellen des Landes Berlin gilt. Sollte hiermit die Charité angesprochen werden, ist § 25 LKG eine speziellere Norm, die vorrangig anzuwenden wäre. Für Forschende, Studierende oder sonstige Nutzende kann § 17 BlnDSG keine Anwendung finden, weil es sich bei diesem Personenkreis um keine öffentlichen Stellen des Landes Berlin handelt, für die das BlnDSG ausschließlich Anwendung findet (§ 2 Abs. 1 BlnDSG).
• Ferner enthält Abs. 4 S. 2 eigene Voraussetzungen, die vor Aufnahme der Daten in die Gesundheitsdatenbank zu beachten sind. Gänzlich unklar bleibt das Verhältnis dieser Voraussetzungen zu den in § 17 BlnDSG und § 25 LKG formulierten Voraussetzungen, die die Verarbeitung von (Gesundheits-)Daten zu wissenschaftlichen Forschungszwecken zum Gegenstand haben. Es wird nicht deutlich, welche Regelungen des § 17 BlnDSG und § 25 LKG entsprechend gelten sollen und in welchem Verhältnis diese Rechtsgrundlagen zur Verarbeitung der Daten in der Gesundheitsdatenbank stehen. Hierbei ist ebenfalls nicht nachvollziehbar, wie diese Voraussetzungen erfüllt werden können oder welche Voraussetzungen konkret zu erfüllen sind.
• Abs. 4 S. 2 regelt ausdrücklich die Aufnahme der Daten in die Gesundheitsdatenbank, nicht die erst nachgelagerte Nutzung durch Forschende oder Studierende. Abs. 4 S. 2 Nr. 2 regelt jedoch beispielsweise als Voraussetzung, dass „der Forschungszweck die Möglichkeit der Zuordnung erfordert, die betroffene Person zu diesem Zweck eingewilligt hat“. Diese Voraussetzung kann jedoch erst dann geprüft werden und erfüllt sein, wenn eine Nutzung der Datenbank für ein Forschungsvorhaben erfolgen soll. Der Forschungszweck ergibt sich nämlich erst aus einem konkreten Forschungsvorhaben, für das eine Nutzung der in der Gesundheitsdatenbank aufgenommenen Daten beantragt wird. Für die vorgelagerte und hier ausschließlich geregelte Aufnahme der Daten in die Gesundheitsdatenbank kann die Voraussetzung des Nr. 2 daher nicht geprüft werden. Dasselbe gilt für die Voraussetzung Nr. 3, nach der das öffentliche Interesse an der Durchführung eines konkreten Forschungsvorhabens überwiegen muss und der konkrete Forschungszweck nicht auf andere Weise zu erreichen ist.
• Gänzlich unbeachtet bleibt bei Abs. 4 S. 2 auch, dass die Datenbank nach Abs. 2 nicht nur zu wissenschaftlichen und forschungsbezogenen, sondern auch zu lehrbezogenen und innovationsorientierten Zwecken genutzt werden soll, über die Nutzung zu (wissenschaftlichen) Forschungszwecken also hinausgeht.
• Ferner enthält Abs. 4 S. 3 die Regelung, dass personenbezogene Daten, soweit dies nach dem Forschungszweck erforderlich ist, zu anonymisieren sind. Auch hier stellt sich das Problem, dass auf einen konkreten Forschungszweck abgestellt wird, und nicht auf die grundsätzliche Aufnahme / Verarbeitung der personenbezogenen Daten in der Datenbank.
• Schließlich sei insgesamt anzumerken, dass zwar Abs. 1 ausdrücklich regelt, dass eine zentrale Datenbank mit nicht personenbezogenen Daten errichtet werden soll, die weiteren Absätze jedoch nur Regelungen zu personenbezogenen Daten enthalten. Ich empfehle daher dringend, die Vorschrift erheblich zu überarbeiten. Dabei wäre es zunächst erforderlich, die mit der Errichtung der Gesundheitsdatenbank verfolgten Zwecke klarzustellen, und dabei auch zu überprüfen, ob die Vorschrift vor dem Hintergrund bereits bestehender gesetzlicher Regelungen überhaupt notwendig ist.

Ich empfehle daher dringend, die Vorschrift erheblich zu überarbeiten. Dabei wäre es zunächst erforderlich, die mit der Errichtung der Gesundheitsdatenbank verfolgten Zwecke klarzustellen, und dabei auch zu überprüfen, ob die Vorschrift vor dem Hintergrund bereits bestehender gesetzlicher Regelungen überhaupt notwendig ist.

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Das Jahr Null der elektronischen Patientenakte war mit zahlreichen Problemen gepflastert. Gelöst sind diese noch lange nicht, warnt die Sicherheitsforscherin Bianca Kastl. Auch deshalb drohten nun ganz ähnliche Probleme auch bei einem weiteren staatlichen Digitalisierungsprojekt.

Rückblickend sei es ein Jahr zahlreicher falscher Risikoabwägungen bei der IT-Sicherheit im Gesundheitswesen gewesen, lautete das Fazit von Bianca Kastl auf dem 39. Chaos Communication Congress in Hamburg. Und auch auf das kommende Jahr blickt sie wenig optimistisch.

Kastl hatte gemeinsam mit dem Sicherheitsexperten Martin Tschirsich auf dem Chaos Communication Congress im vergangenen Jahr gravierende Sicherheitslücken bei der elektronischen Patientenakte aufgezeigt. Sie ist Vorsitzende des Innovationsverbunds Öffentliche Gesundheit e. V. und Kolumnistin bei netzpolitik.org.

Die Sicherheitslücken betrafen die Ausgabepro­zesse von Versichertenkarten, die Beantragungsportale für Praxisausweise und den Umgang mit den Karten im Alltag. Angreifende hätten auf jede beliebige ePA zugreifen können, so das Fazit der beiden Sicherheitsexpert:innen im Dezember 2024.

„Warum ist das alles bei der ePA so schief gelaufen?“, lautet die Frage, die Kastl noch immer beschäftigt. Zu Beginn ihres heutigen Vortrags zog sie ein Resümee. „Ein Großteil der Probleme der Gesundheitsdigitalisierung der vergangenen Jahrzehnte sind Identifikations- und Authentifizierungsprobleme.“ Und diese Probleme bestünden nicht nur bei der ePA in Teilen fort, warnt Kastl, sondern gefährdeten auch das nächste große Digitalisierungsvorhaben der Bundesregierung: die staatliche EUDI-Wallet, mit der sich Bürger:innen online und offline ausweisen können sollen.

Eine Kaskade an Problemen

Um die Probleme bei der ePA zu veranschaulichen, verwies Kastl auf eine Schwachstelle, die sie und Tschirsich vor einem Jahr aufgezeigt hatten. Sie betrifft einen Dienst, der sowohl für die ePA als auch für das E-Rezept genutzt wird: das Versichertenstammdaten-Management (VSDM). Hier sind persönliche Daten der Versicherten und Angaben zu deren Versicherungsschutz hinterlegt. Die Schwachstelle ermöglichte es Angreifenden, falsche Nachweise vom VSDM-Server zu beziehen, die vermeintlich belegen, dass eine bestimmte elektronische Gesundheitskarte vor Ort vorliegt. Auf diese Weise ließen sich dann theoretisch unbefugt sensible Gesundheitsdaten aus elektronischen Patientenakten abrufen.

Nach den Enthüllungen versprach der damalige Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) einen ePA-Start „ohne Restrisiko“. Doch unmittelbar nach dem Starttermin konnten Kastl und Tschirsich in Zusammenarbeit mit dem IT-Sicherheitsforscher Christoph Saatjohann erneut unbefugt Zugriff auf die ePA erlangen. Und auch dieses Mal benötigten sie dafür keine Gesundheitskarte, sondern nutzten Schwachstellen im Identifikations- und Authentifizierungsprozess aus.

„Mit viel Gaffa Tape“ sei die Gematik daraufhin einige Probleme angegangen, so Kastl. Wirklich behoben seien diese jedoch nicht. Für die anhaltenden Sicherheitsprobleme gibt es aus ihrer Sicht mehrere Gründe.

So hatte Lauterbach in den vergangenen Jahren zulasten der Sicherheit deutlich aufs Tempo gedrückt. Darüber hinaus verabschiedete der Bundestag Ende 2023 das Digital-Gesetz und schränkte damit die Aufsichtsbefugnisse und Vetorechte der Bundesdatenschutzbeauftragten (BfDI) und des Bundesamts für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) massiv ein. „Ich darf jetzt zwar etwas sagen, aber man muss mir theoretisch nicht mehr zuhören“, fasste die Bundesdatenschutzbeauftragte Louisa Specht-Riemenschneider die Machtbeschneidung ihrer Aufsichtsbehörde zusammen.

EUDI-Wallet: Fehler, die sich wiederholen

Auch deshalb sind aus Kastls Sicht kaum Vorkehrungen getroffen worden, damit sich ähnliche Fehler in Zukunft nicht wiederholen. Neue Sicherheitsprobleme drohen aus Kastls Sicht schon im kommenden Jahr bei der geplanten staatlichen EUDI-Wallet. „Die Genese der deutschen staatlichen EUDI-Wallet befindet sich auf einem ähnlich unguten Weg wie die ePA“, warnte Kastl.

Die digitale Brieftasche auf dem Smartphone soll das alte Portemonnaie ablösen und damit auch zahlreiche Plastikkarten wie den Personalausweis, den Führerschein oder die Gesundheitskarte. Die deutsche Wallet soll am 2. Januar 2027 bundesweit an den Start gehen, wie Bundesdigitalminister Karsten Wildberger (CDU) vor wenigen Wochen verkündete.

Kastl sieht bei dem Projekt deutliche Parallelen zum ePA-Start. Bei beiden ginge es um ein komplexes „Ökosystem“, bei dem ein Scheitern weitreichende Folgen hat. Dennoch seien die Sicherheitsvorgaben unklar, außerdem gebe es keine Transparenz bei der Planung und der Kommunikation. Darüber hinaus gehe die Bundesregierung bei der Wallet erneut Kompromisse zulasten der Sicherheit, des Datenschutzes und damit der Nutzer:innen ein.

Signierte Daten, bitte schnell

In ihrem Vortrag verweist Kastl auf eine Entscheidung der Ampel-Regierung im Oktober 2024. Der damalige Bundes-CIO Markus Richter (CDU) verkündete auf LinkedIn, dass sich das Bundesinnenministerium „in Abstimmung mit BSI und BfDI“ für eine Architektur-Variante bei der deutschen Wallet entschieden habe, die auf signierte Daten setzt. Richter ist heute Staatssekretär im Bundesdigitalministerium.

Der Entscheidung ging im September 2024 ein Gastbeitrag von Rafael Laguna de la Vera in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung voraus, in dem dieser eine höhere Geschwindigkeit bei der Wallet-Entwicklung forderte: „Nötig ist eine digitale Wallet auf allen Smartphones für alle – und dies bitte schnell.“

Laguna de la Vera wurde 2019 zum Direktor der Bundesagentur für Sprunginnovationen (SPRIND) berufen, die derzeit einen Prototypen für die deutsche Wallet entwickelt. Seine Mission hatte der Unternehmer zu Beginn seiner Amtszeit so zusammengefasst: „Wir müssen Vollgas geben und innovieren, dass es nur so knallt.“ In seinem FAZ-Text plädiert er dafür, die „‚German Angst‘ vor hoheitlichen Signaturen“ zu überwinden. „Vermeintlich kleine Architekturentscheidungen haben oft große Auswirkungen“, schließt Laguna de la Vera seinen Text.

Sichere Kanäle versus signierte Daten

Tatsächlich hat die Entscheidung für signierte Daten weitreichende Folgen. Und sie betreffen auch dieses Mal die Identifikations- und Authentifizierungsprozesse.

Grundsätzlich sind bei der digitalen Brieftasche zwei unterschiedliche Wege möglich, um die Echtheit und die Integrität von übermittelten Identitätsdaten zu bestätigen: mit Hilfe sicherer Kanäle („Authenticated Channel“) oder durch das Signieren von Daten („Signed Credentials“).

Der sichere Kanal kommt beim elektronischen Personalausweis zum Einsatz. Hier wird die Echtheit der übermittelten Personenidentifizierungsdaten durch eine sichere und vertrauenswürdige Übermittlung gewährleistet. Die technischen Voraussetzungen dafür schafft der im Personalausweis verbaute Chip.

Bei den Signed Credentials hingegen werden die übermittelten Daten etwa mit einem Sicherheitsschlüssel versehen. Sie tragen damit auch lange nach der Übermittlung quasi ein Echtheitssiegel.

Kritik von vielen Seiten

Dieses Siegel macht die Daten allerdings auch überaus wertvoll für Datenhandel und Identitätsdiebstahl, so die Warnung der Bundesdatenschutzbeauftragten, mehrerer Sicherheitsforscher:innen und zivilgesellschaftlicher Organisationen.

Bereits im Juni 2022 wies das BSI auf die Gefahr hin, „dass jede Person, die in den Besitz der Identitätsdaten mit Signatur gelangt, über nachweislich authentische Daten verfügt und dies auch beliebig an Dritte weitergeben kann, ohne dass der Inhaber der Identitätsdaten dies kontrollieren kann“.

Und der Verbraucherschutz Bundesverband sprach sich im November 2024 in einem Gutachten ebenfalls klar gegen signierte Daten aus.

Risiken werden individualisiert

An dieser Stelle schließt sich für Kastl der Kreis zwischen den Erfahrungen mit der elektronischen Patientenakte in diesem Jahr und der geplanten digitalen Brieftasche.

Um die Risiken bei der staatlichen Wallet zu minimieren, sind aus Kastls Sicht drei Voraussetzungen entscheidend, die sie und Martin Tschirsich schon auf dem Congress im vergangen Jahr genannt hatten.

Das sind erstens eine unabhängige und belastbare Bewertung von Sicherheitsrisiken, zweitens eine transparente Kommunikation von Risiken gegenüber Betroffenen und drittens ein offener Entwicklungsprozess über den gesamten Lebenszyklus eines Projekts. Vor einem Jahr fanden sie bei den Verantwortlichen damit kein Gehör.

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Die elektronische Patientenakte sei sicher, versichert die Bundesregierung. Doch ihre Antworten auf eine Kleine Anfrage lassen die Zweifel an diesem Versprechen wachsen. Versicherte sollen der ePA offenbar blind vertrauen – selbst wenn ihre Gesundheitsdaten bei US-Behörden landen könnten.

Die meisten von uns besitzen einen Haustürschlüssel. Und die meisten von uns wissen, wer sonst noch Zugang zu unserer Wohnung hat. Bei den Gesundheitsdaten, die in der elektronischen Patientenakte hinterlegt sind, ist das offenkundig nicht so klar. Das zeigen die Antworten der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der Bundestagsfraktion „Die Linke“.

Die Abgeordneten haben die Regierung unter anderem gefragt, welche Vorkehrungen verhindern sollen, dass etwa die US-Regierung an sensible Gesundheitsdaten von deutschen Versicherten gelangt. Die Antworten der Bundesregierung sind mitunter missverständlich, in Teilen unvollständig und fehlerhaft.

Nachfragen bei dem zuständigen Gesundheitsministerium, verschiedenen Krankenkassen und der Gematik haben nur wenig Licht ins Dunkel gebracht. Offenkundig sollen die Versicherten weitgehend bedingungslos darauf vertrauen, dass ihre sensiblen Daten in der ePA sicher sind.

Krankenkassen verweigern Auskunft

Anlass der Kleinen Anfrage war eine Aussage des Chefjustiziars von Microsoft Frankreich im Juni dieses Jahres. Er hatte in einer öffentlichen Anhörung vor dem französischen Senat nicht ausschließen können, dass der Tech-Konzern Microsoft auf Anordnung US-amerikanischer Behörden auch Daten europäischer Bürger:innen weitergeben müsse.

Hintergrund ist unter anderem der US-amerikanische Clarifying Lawful Overseas Use of Data Act, kurz CLOUD Act, aus dem Jahr 2018. Das Gesetz verpflichtet US-Tech-Anbieter unter bestimmten Voraussetzungen zur Offenlegung von Daten gegenüber US-Behörden – auch wenn sich diese Daten außerhalb der Vereinigten Staaten befinden.

Die Abgeordneten der Linksfraktion fragten die Bundesregierung, ob sie ein ähnliches Szenario bei den in der ePA hinterlegten Gesundheitsdaten ausschließen könne. Die Regierung erwidert, dass sie nichts über die Verträge zwischen den Betreibern der ePA und den Krankenkassen wisse. Sie kenne daher die Regelungen nicht, mit denen die Daten der Versicherten geschützt würden. Betreiber von ePA-Infrastrukturen sind spezialisierte IT-Dienstleister wie IBM Deutschland und das österreichische Unternehmen RISE.

Wir haben uns bei den drei größten gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland erkundigt, welche vertraglichen Vereinbarungen sie mit ihren externen Anbietern getroffen haben. Weder die Techniker Krankenkasse noch die Barmer oder die DAK wollten unsere Frage beantworten. Sie verweisen auf die Gematik, die als Nationale Agentur für Digitale Medizin für die Spezifikationen zur technischen Ausgestaltung der ePA zuständig sei. Der Barmer-Sprecher bittet zudem um Verständnis, dass er sich „aus Wettbewerbsgründen“ nicht weiter zu den Vertragsbedingungen äußern könne.

Es ist also unklar, ob es entsprechende Regelungen zum Schutz der Versichertendaten gibt, von denen die Bundesregierung spricht.

Der Schlüssel liegt bei den Betreibern

Desweiteren verweist die Bundesregierung auf „umfangreiche technische und organisatorische Sicherheitsmaßnahmen“, die zum Schutz der Gesundheitsdaten umgesetzt worden seien. So dürften die in der ePA hinterlegten Daten nur verschlüsselt bei den Betreibern gespeichert werden. Ohne „den Schlüssel der Versicherten“ könnten Unbefugte die Daten nicht lesen, betont die Regierung.

Diese Antwort ist mindestens missverständlich formuliert. Tatsächlich verfügt die ePA derzeit über keine patientenindividuelle Verschlüsselung, bei der jede:r Versicherte die eigene Patientenakte mit einem persönlichen Schlüssel absichert. Ältere Versionen der ePA sahen noch eine Ende-zu-Ende-Verschlüsselung der in der Patientenakte hinterlegten Daten vor; die aktuelle „ePA für alle“ bietet dieses Mehr an Sicherheit allerdings nicht mehr.

Außerdem sind die Schlüssel nicht, wie noch bei früheren ePA-Versionen, auf der elektronischen Gesundheitskarte der Versicherten hinterlegt, sondern sie liegen auf den Servern des ePA-Betreibers. Sogenannte Hardware Security Modules in einer „vertrauenswürdigen Ausführungsumgebung“ würden gewährleisten, dass die Betreiber keinen direkten Zugriff auf diese Schlüssel haben, schreibt das Gesundheitsministerium auf Nachfrage von netzpolitik.org.

„Diese speziell abgesicherten Komponenten sind dafür ausgelegt, kryptografische Schlüssel sicher zu verwalten und sensible Daten vor unbefugtem Zugriff zu schützen“, sagt eine Gematik-Sprecherin auf Anfrage. Ein direkter Zugriff auf die Schlüssel, auch durch die Betreiber der ePA, sei technisch ausgeschlossen. Die Schlüssel werden etwa dann zur Entschlüsselung der Gesundheitsdaten verwendet, wenn die Versicherten ihre elektronische Gesundheitskarte beim Besuch einer Praxis oder einer Apotheke in ein Lesegerät schieben.

Offene Eingangstüren

Zwei Aspekte lassen das Gesundheitsministerium und die Gematik bei ihren Ausführungen jedoch unter den Tisch fallen.

Zum einen ist den Sicherheitsfachleuten des Chaos Computer Clubs Bianca Kastl und Martin Tschirsich in den vergangenen Monaten wiederholt gelungen, die Zugriffskontrolle der ePA zu überwinden.

Bei den von ihnen beschriebenen Angriffsszenarien hilft Verschlüsselung nicht mehr viel. „Es ist vollkommen egal, dass das irgendwie verschlüsselt gespeichert wird, wenn an der Eingangstür ein paar Wissensfaktoren reichen, um jede ePA in Zugriff zu bekommen“, sagt Bianca Kastl, die auch Kolumnistin bei netzpolitik.org ist.

Die von ihr und Tschirsich aufgezeigten Sicherheitslücken bestehen teilweise noch immer fort. Eine „endgültige technische Lösung“ will das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) erst im kommenden Jahr implementieren.

Trügerische Sicherheit

Zum anderen behauptet die Bundesregierung, dass die bestehenden Sicherheitsvorkehrungen einen „technischen Betreiberausschluss“ gewährleisten, „sodass selbst ein fremdbestimmter Betreiber keinen Zugriff auf die Daten der ePA erlangen würde“.

Hauptbetreiber von elektronischen Patientenakten ist die IBM Deutschland GmbH. Unter anderem die Techniker Krankenkasse, die Barmer Ersatzkasse und die AOK haben das Unternehmen damit beauftragt, die ePA und die dazugehörigen Aktensysteme gemäß der von der Gematik gemachten Spezifikationen umzusetzen. Mehr als zwei Drittel aller digitalen Patientenakten laufen auf IBM-Systemen, aus Sicherheitsgründen seien die Daten „über zahlreiche, geographisch voneinander getrennte Rechenzentrums-Standorte in der IBM Cloud in Deutschland verteilt“, so das Unternehmen.

Dieses Sicherheitsversprechen ist jedoch trügerisch. Denn die IBM Deutschland GmbH ist eine Tochter der US-amerikanischen IBM Corp. – und damit potenziell ein „fremdbestimmter Betreiber“. Gemäß CLOUD Act können US-Behörden IBM dazu zwingen, die Daten von deutschen Versicherten an sie auszuleiten.

Gefahr erkannt, Gefahr gebannt?

Welche Risiken der CLOUD Act birgt, hat etwa das baden-württembergische Innenministerium erkannt. Im Juli räumte es in einer Stellungnahme ein, dass US-Behörden theoretisch auf Daten zugreifen könnten, die in der Verwaltungscloud Delos gespeichert sind. Delos Cloud ist ein Tochterunternehmen von SAP und fußt auf Microsoft Azure und Microsoft 365. Dem Ministerium zufolge könnten US-Behörden den Tech-Konzern anweisen, „einen Datenabfluss in seine Software zu integrieren, ohne dass der Kunde darüber in Kenntnis gesetzt wird.“

Dennoch plant die Bundesregierung nach eigenem Bekunden nicht, die technologische Abhängigkeit von nicht-europäischen ePA-Betreibern zu prüfen – obwohl sie die digitale Patientenakte explizit als eine kritische Infrastruktur einstuft.

Anne Mieke-Bremer, Sprecherin für Digitale Infrastruktur der Fraktion Die Linke im Bundestag, kritisiert diese Weigerung der Regierung. „Statt klare Prüfpflichten festzuschreiben, versteckt sie sich hinter lückenhaften Vorgaben“, so Mieke-Bremer. „Und sie gibt sich damit zufrieden, dass die Verträge zwischen Betreibern und Kassen eine Blackbox bleiben.“

Die ePA wirke „zunehmend wie ein mangelhaftes und fahrlässiges Prestigeprojekt“, das voller Lücken und Risiken ist, sagt Stella Merendino, Sprecherin der Linken für Digitalisierung im Gesundheitswesen. „Was mit unseren sensibelsten Gesundheitsdaten passiert, bleibt dabei im Dunkeln.“

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Die elektronische Patientenakte soll das Herzstück der Gesundheitsdigitalisierung sein – ein zentraler Speicher für Diagnosen, Rezepte und Befunde, leicht zugänglich für Versicherte. Ab dem 1. Oktober müssen alle Praxen, Apotheken und Krankenhäuser die digitale Akte nutzen. Doch der ePA-Start stockt gewaltig.

Die elektronische Patientenakte (ePA) erreicht einen neuen Meilenstein: Ab dem 1. Oktober sind alle Praxen, Krankenhäuser und Apotheken gesetzlich dazu verpflichtet, die ePA zu nutzen und dort Diagnosen, Behandlungen und Medikationen zu hinterlegen. Wer das nicht tut, muss schon bald mit Sanktionen wie Honorarkürzungen rechnen.

Während der Einführungsphase seit Jahresbeginn war die Nutzung der ePA für alle Leistungserbringer noch freiwillig. Seit Januar haben die Krankenkassen für alle gesetzlich Versicherten, die nicht widersprachen, eine digitale Akte angelegt. Zeitgleich startete in Hamburg, Franken und Teilen Nordrhein-Westfalens die Pilotphase, um die Anwendung zu testen. Ab Ende April wurde die ePA dann schrittweise bundesweit ausgerollt.

Trotz des mehrmonatigen Vorlaufs ist die digitale Patientenakte noch längst nicht im Alltag der medizinischen Versorgung angekommen. Unklar ist nicht nur, wie gut die ePA gegen Cyberangriffe geschützt ist, sondern auch die technische Umsetzung in vielen Praxen und Kliniken stockt. Zudem nutzt bislang nur ein Bruchteil der Versicherten die ePA aktiv, obwohl sie als patientenzentrierte Akte konzipiert ist.

Alles sicher?

Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hält dennoch am Fahrplan fest. Mit Blick auf die Sicherheit verweist das Ministerium auf Anfrage von netzpolitik.org auf das Maßnahmenpaket, das bereits zum Rollout im Mai umgesetzt worden sei. So seien unter anderem Sicherheitslücken geschlossen sowie „Monitoring und Anomalie-Erkennung“ ausgeweitet worden. Gezielte Angriffe auf einzelne Akten seien zwar nie ausgeschlossen, so das Ministerium weiter. „Ein solcher Angriff ist jedoch mehrschichtig und hat eine Vielzahl an Hürden.“ Auch das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) schätzt das „verbleibende Restrisiko“ auf Nachfrage „nach wie vor als technisch beherrschbar ein“.

Die Sicherheitsforscherin Bianca Kastl zeigt sich hier allerdings deutlich skeptischer. Ihr reichen die bisherigen Maßnahmen nicht aus, um Vertrauen in die Sicherheit der ePA zu haben. Gegenüber netzpolitik.org kritisiert Kastl „intransparente Anpassungen im Hintergrund, keine Aufklärung über Restrisiken, nicht einmal ausreichende Kommunikation innerhalb der Gematik, speziell im Kontext der elektronischen Ersatzbescheinigung“. Diese Ersatzbescheinigung ist dann relevant, wenn Patient:innen ihre elektronische Gesundheitskarte nicht dabei haben oder diese nicht eingelesen werden kann.

Kastl, die bei netzpolitik.org regelmäßig eine Kolumne schreibt, verweist bei den Anpassungen auf ein Angriffsszenario, das sie gemeinsam mit Martin Tschirsich im Dezember vergangenen Jahres demonstriert hatte – nur zwei Wochen vor der Pilotphase. Zum bundesweiten Rollout der ePA wenige Monate darauf hatte der damalige Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) zwar versichert, dass die Patientenakte sicher sei. Doch prompt gelang es Kastl und Tschirsich erneut, den erweiterten Schutz der ePA auszuhebeln.

Kastl fordert, dass es „eine unabhängige und belastbare Bewertung der demonstrierten Sicherheitsrisiken, eine transparente Kommunikation von Risiken gegenüber Betroffenen sowie einen offenen Entwicklungsprozess über gesamten Lebenszyklus der ePA“ geben müsse.

Stockender Start in den Praxen

Darüber hinaus kämpfen viele Arztpraxen mit erheblichen technischen Problemen bei der ePA-Implementierung. Die Bundesvorsitzende des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes, Nicola Buhlinger-Göpfarth, sieht hier vor allem die Anbieter der Praxisverwaltungssysteme (PVS) in der Verantwortung. „Während manche von ihnen ihre Hausaufgaben gemacht haben, funktioniert bei anderen wenig bis nichts“, sagt Buhlinger-Göpfarth gegenüber netzpolitik.org. Ihr Verband vertritt die Interessen von bundesweit mehr als 32.000 Mitgliedern, die in der hausärztlichen Versorgung tätig sind.

Derzeit fehlen in einem Fünftel der Praxen bundesweit die erforderlichen Softwaremodule, sagt auch Sibylle Steiner. Sie gehört dem Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) an. Von einigen Anbietern für Praxisverwaltungssysteme wisse man, dass das ePA-Modul im vierten Quartal nachgeliefert werden solle, so Steiner, „von anderen Herstellern haben wir gar keine Rückmeldung“.

In einer Online-Umfrage der KBV gaben drei Viertel der Praxen, welche die digitale Patientenakte bereits nutzen, an, im August technische Probleme gehabt zu haben. Oft sei der Zugriff auf die ePA nicht möglich gewesen oder es konnten keine Dokumente hochgeladen werden. Auf der Vertreterversammlung der KBV Mitte September kritisierte Sibylle Steiner die „vollkommen inakzeptable Performance“ der TI-Betriebsstabilität.

Das BSI widerspricht dieser Darstellung und verweist auf die Zahlen der Gematik. Demnach habe die ePA im August einen Verfügbarkeitswert von 99,95 Prozent erreicht und damit eine Rate „im angestrebten Bereich“ erzielt. Das BSI verlangt für kritische Infrastrukturen Werte zwischen 99 bis 99,9 Prozent. Und auf Anfrage von netzpolitik.org schreibt die Gematik, dass eine ePA-Störung in der Regel nicht alle Versicherten und Einrichtungen gleichermaßen treffe. Vielmehr seien meist einzelne Komponenten gestört, die im Zusammenspiel mit der ePA wirken.

Krankenhäuser noch weiter abgeschlagen

Noch verfahrener ist die Lage offenbar in den Krankenhäusern. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) geht auf Anfrage von netzpolitik.org davon aus, dass „ein Großteil der Krankenhäuser zum 1. Oktober technisch noch nicht in der Lage sein wird, die ePA vollumfänglich zu nutzen“.

Nur gut ein Fünftel aller Kliniken hat laut einer Umfrage von Mitte August die ePA-Inbetriebnahme abgeschlossen oder plant dies bis zum Jahresende zu tun. Die Mehrheit von ihnen erwartet frühestens im ersten Quartal 2026 einen flächendeckenden Einsatz.

Als Gründe nennt die DKG die „hohe Komplexität der Inbetriebnahme“ sowie unausgereifte ePA-Module der IT-Hersteller. Krankenhausinformationssysteme (KIS) seien komplexer als etwa Systeme, die in kleineren Praxen eingesetzt werden, die Bereitstellung der Dokumente sei arbeitsaufwändig.

KIS führen unterschiedliche Funktionalitäten zusammen. Mit ihnen lassen sich Patient:innendaten verwalten, medizinische und pflegerische Prozesse dokumentieren und steuern sowie die Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Fachabteilungen koordinieren.

Welche Sanktionen drohen?

Es ist unklar, wann Praxen und Krankenhäuser genau mit Sanktionen rechnen müssen, wenn sie nicht rechtzeitig über das ePA-Modul verfügen.

Grundsätzlich müssen Praxen ab dem vierten Quartal schrittweise Sanktionen befürchten, Krankenhäuser ab dem 1. März 2026. Dazu zählen Kürzungen beim gesetzlichen Krankenkassen-Honorar von einem Prozent und Einschnitte bei der TI-Pauschale. Allerdings können die zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) bei der Reduzierung der TI-Pauschale eine dreimonatige Übergangsphase gewähren.

Die TI-Pauschale ist ein monatlicher Zuschuss, mit dem die Kosten für Anschluss, Ausstattung und Betrieb der Telematikinfrastruktur (TI) gedeckt werden sollen. Die Höhe der Pauschale richtet sich nach der Praxisgröße.

Ab kommendem Jahr droht dann sogar ein kompletter Abrechnungsausschluss, wenn Arztpraxen und andere Leistungserbringer eine Praxissoftware ohne zertifiziertes ePA-Modul nutzen. Sie könnten dann keine Abrechnungen mit den gesetzlichen Krankenkassen mehr einreichen oder bewilligt bekommen.

Sibylle Steiner vom KBV findet es „vollkommen inakzeptabel“, wenn die Praxen etwa für die Versäumnisse der Hersteller büßen. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein teilte uns auf Anfrage mit sie prüfe, Kürzungen auszusetzen, wenn „technische Probleme der Praxisverwaltungssysteme einen Einsatz des ePa-Moduls verhindern“. Die Details dazu würden derzeit noch erarbeitet. Die KV Nordrhein vertritt die Interessen von rund 24.000 niedergelassenen Vertragsärzten und -psychotherapeuten im Landesteil Nordrhein von Nordrhein-Westfalen.

Verwaiste Akten

Während viele Praxen noch darauf warten, die ePA einsetzen zu können, nutzt die überwiegende Mehrheit der Versicherten ihre Akte nicht aktiv.

Rund 70 Millionen der gut 74 Millionen gesetzlich Versicherten haben inzwischen eine ePA von ihrer Krankenkasse angelegt bekommen. Doch um auf die Patientenakte und die darin enthaltenen Dokumente zugreifen zu können, benötigen sie eine App, die in der Regel von den Krankenkassen bereitgestellt wird. Eine solche Applikation verwenden aktiv derzeit aber gerade einmal drei Prozent der Versicherten.

Dabei soll die ePA laut Sozialgesetzbuch „eine versichertengeführte elektronische Akte“ sein. Sie ist also so konzipiert, dass die Versicherten sie aktiv verwalten. Dass man derzeit meilenweit von diesem Ziel entfernt ist, weiß auch das Bundesgesundheitsministerium.

Ein Ministeriumssprecher äußert auf Anfrage von netzpolitik.org die Hoffnung, dass mit der Nutzungspflicht und Weiterentwicklung der ePA auch die Zahl aktiver Nutzer:innen zunehme. So soll etwa im Jahr 2027 die Funktion „Push-Benachrichtigung für Versicherte“ umgesetzt werden. „Aber auch ohne eine aktive Nutzung der App wird die ePA zu einer verbesserten Gesundheitsversorgung beitragen“, so der Sprecher.

ePA ohne Patient:innenkontrolle

Lucas Auer, Referent für Digitalisierung im Gesundheitswesen beim Verbraucherzentrale Bundesverband, kritisiert, dass die ePA den Versicherten bislang nur wenig Mehrwert biete und auch deshalb das Interesse an ihr gering sei.

„Dafür braucht es jenseits der reinen Befüllung mit Daten seitens der Leistungserbringer Funktionen wie einen digitalen Impfpass, Zahnbonusheft oder Mutterpass“, sagt Auer. „Solche verbraucherorientierten Funktionen sollten im Zentrum des Weiterentwicklungsprozesses stehen, doch derzeit gibt es noch nicht mal einen verbindlichen Zeitplan dafür.“

Nicola Buhlinger-Göpfarth vom Hausärztinnen- und Hausärzteverband macht auch die Krankenkassen für das Desinteresse der Versicherten verantwortlich. „Die allermeisten Patientinnen und Patienten sind bis heute überhaupt nicht über die ePA informiert worden“, so Buhlinger-Göpfarth. Das sei eigentlich Aufgabe der Kassen, die hätten „aber weitestgehend die Hände in den Schoß gelegt“.

Auf die Folgen dieser Versäumnisse weist Manuel Hofmann, Referent für Digitalisierung bei der Deutschen Aidshilfe, hin. „Viele Menschen wissen überhaupt noch nicht, dass es da jetzt eine ePA im Hintergrund gibt, aus der sich viele sensible Informationen lesen lassen.“ Standardmäßig sind in der Patientenakte alle medizinischen Informationen für behandelnde Einrichtungen sichtbar.

Wer den Zugriff auf die eigenen Gesundheitsdaten einschränken möchte, hat es schwer: „Sensible Diagnosen gehen nicht nur aus eingestellten Dokumenten hervor, sondern auch aus der Medikationsliste und den Abrechnungsdaten, die beide automatisiert in die ePA fließen“, sagt Hofmann. Versicherte müssten daher immer auf mehrere Teilbereiche achten, wenn sie einzelne Diagnosen verbergen möchten.

Zurück auf Los?

Eine feingranulare Zugriffssteuerung sah die frühere ePA-Version 2.0 noch vor. Das Digital-Gesetz, das im März vergangenen Jahres in Kraft trat, schränkte die Optionen beim Berechtigungsmanagement jedoch deutlich ein.

Die Folgen sind nicht zuletzt für marginalisierte Patient:innengruppen spürbar, die auch im Gesundheitswesen Diskriminierungen ausgesetzt sind. Sie sollten ins Zentrum der Weiterentwicklung der ePA gestellt werden, fordert Manuel Hofmann. „Diskriminierung darf nicht weiterhin als verschmerzbare Nebenwirkung für eine vermeintlich ‚kleine Gruppe‘ in Kauf genommen werden.“

Bianca Kastl, die auch Vorsitzende vom Innovationsverbund Öffentliche Gesundheit e. V. ist, geht noch einen Schritt weiter. „Die Digitalisierung des Gesundheitswesens ist sehr stark getrieben von der Selbstverwaltung und Interessen von Krankenkassen und Industrie, weniger von den Interessen der Patient:innen“, sagt Kastl. Eine ePA, die die Souveränität der Versicherten stärkt, „müsste in einem Rahmen entstehen, der nicht von diesen Stakeholdern geprägt wird“.

Das klingt so, als müsste man zurück auf Los und ganz von vorne beginnen, um den selbst gesetzten Anspruch einer „versichertengeführten elektronischen Akte“ gerecht zu werden. Andernfalls bliebe die ePA vor allem eines: ein nicht eingelöstes Versprechen.

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Wer Informationen zu guten Kliniken sucht, kann dafür auf den Bundes-Klinik-Atlas zugreifen. Aber der hat Schwächen – genau wie all die anderen Online-Verzeichnisse zur Krankenhaus-Qualität. Das ist ein Problem für Patient:innen. Ein Interview dazu, welche Übersicht es für eine bessere Gesundheitsversorgung bräuchte.

Wer Kniebeschwerden hat und operiert werden muss, steht vor vielen Fragen: In welches Krankenhaus kann ich gehen? Wie viel Routine haben die Ärzt:innen dort? Wo bekomme ich eine gute Versorgung? Neben Online-Bewertungen gibt es eine ganze Reihe Portale, die Informationen zur Klinikqualität aufbereiten. Sie werden von Krankenhausträgern oder den gesetzlichen Krankenkassen bereitgestellt. Seit vergangenem Jahr gibt es auch den Bundes-Klinik-Atlas, der in Verantwortung des Bundesgesundheitsministeriums entstanden ist.

Als Anfang September Gerüchte aufkamen, das viel kritisierte Portal soll eingestellt werden, meldeten sich Patient:innen-Verbände und andere Interessensgruppen zu Wort. Manche waren empört, andere forderten, das Angebot so schnell wie möglich einzustampfen. Doch was braucht es aus Sicht derjenigen, die sich über notwendige Behandlungen informieren wollen? Und wie können sie diese Informationen finden? Darüber haben wir mit Thomas Moormann gesprochen, der beim Verbraucherzentrale Bundesverband das Team zu den Themen Gesundheit und Pflege leitet.

Die Chance auf Orientierung

netzpolitik.org: Was ist eigentlich der Bundes-Klinik-Atlas und welches Problem sollte er lösen?

Moormann: Der Bundes-Klinik-Atlas soll die Frage beantworten, in welchem Krankenhaus Patientinnen und Patienten welche Versorgung in welcher Qualität erwarten können.

Im besten Fall funktioniert der Bundes-Klinik-Atlas wie eine bewertende Internet-Suchmaschine: Sie geben den geplanten Behandlungsanlass ein und erhalten dann das Ergebnis angezeigt. Das soll Ihnen eine verlässliche Grundlage geben zu entscheiden, wo sie sich behandeln lassen. Und das nicht alleine aufgrund von Hörensagen und einzelnen subjektiven Erfahrungen, die womöglich nicht zum eigenen Behandlungsbedarf passen.

Der Wunsch der Verbraucherinnen und Verbraucher zu erfahren, wo sie welche Versorgung in welcher Qualität erwarten können, ist hoch legitim. Der Bundes-Klinik-Atlas sollte dies auf umfassender Datengrundlage ermöglichen. Das war und muss unverändert das Ziel sein.

netzpolitik.org: Hat der Bundes-Klinik-Atlas dieses Ziel erreicht?

Moormann: Der Bundes-Klinik-Atlas ist im Mai letzten Jahres gestartet und das war offensichtlich verfrüht, weil noch nicht alle Daten aktuell waren. Das spielte den Gegnern des Bundes-Klinik-Atlas in die Hände und löste eine heftige Kritik aus.

In der Folge wurde der Atlas sehr stark angepasst und dabei leider deutlich verschlechtert. Unter anderem wurde die zentrale Suchfunktion herausgenommen und die Versorgungsanlässe wurden in Gruppen zusammengefasst auf nur noch eine Auswahl beschränkt. Zu vielen Eingriffen zeigt der Bundes-Klinik-Atlas seitdem gar nichts mehr an. Das Ziel wurde also leider noch nicht erreicht.

„Es braucht ein Verzeichnis, das gut und unabhängig ist“

netzpolitik.org: Neben dem Bundes-Klinik-Atlas gab und gibt es ja noch andere Portale, um sich über Krankenhäuser zu informieren. Können Patient:innen nicht einfach eine Alternative nutzen?

Moormann: Sehr gut gelungen, weil sehr nutzerorientiert, war die Weisse Liste, die jedoch nicht mehr existiert.

Egal, ob man das Verzeichnis der Krankenhäuser oder die Angebote der Krankenkassenverbände betrachtet, unter dem Strich kommen sie alle nicht an die Qualität der Weissen Liste und des Bundes-Klinik-Atlas in seiner ursprünglichen Form heran. Das war ja auch der Grund für dessen Entwicklung, in die übrigens viel Know-how der Weissen Liste eingeflossen ist.

Für die Patientinnen und Patienten ist das nun eine äußerst missliche Lage. Aktuell wird es ihnen sehr schwer gemacht, sich zu orientieren. Wer hat schon die Zeit und mag sich stundenlang durch mehrere Verzeichnisse klicken, um am Ende doch nicht das zu finden, was man sucht?

Wichtig wäre, dass die Patientinnen und Patienten schnell finden und erkennen können, welches Krankenhaus im Vergleich die besten Behandlungsergebnisse erzielt, zum Beispiel die geringste Komplikationsrate aufweist. Finde ich das aber nicht, weil die Angaben zu verschachtelt sind, weil irrelevante Informationen ausgegeben werden wie die Bettenzahl des gesamten Krankenhauses oder die Gesamtfallzahl über alle Eingriffe hinweg oder kann ich die Versorgungsqualität verschiedener Häuser gar nicht miteinander vergleichen, dann hilft das natürlich nicht. Das ist auch das Problem des Verzeichnisses der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Es ist wenig nutzerfreundlich und es ist vor allem nicht unabhängig.

In Deutschland wird viel über unzureichende Gesundheitskompetenz gesprochen. Die können die Menschen jedoch nicht erlangen, wenn ihnen das so verdammt schwer gemacht wird.

Wir brauchen auch nicht viele verschiedene Verzeichnisse, sondern nur eines, das gut und unabhängig ist und einzig die entscheidungsrelevanten Informationen anzeigt. Und diesen Atlas muss man dann bewerben und seine Informationen dort verfügbar machen, wo das Krankenhaus ausgewählt wird. Also in der Arztpraxis und direkt in der elektronischen Patientenakte.

netzpolitik.org: Woher kommen denn die Daten in all den unterschiedlichen Verzeichnissen?

Moormann: Die Daten stammen aus mehreren Quellen, insbesondere aus den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser, aus Qualitätssicherungsverfahren und aus Strukturdaten der Krankenhäuser. Das sind zum Beispiel die Fallzahlen und die Zahl der Pflegekräfte.

Dazu kommen Angaben zu Zertifikaten und idealerweise werden auch die Ergebnisse von Patientenbefragungen eingespeist. Denn die Menschen sollten nicht nur erfahren, wie viele Eingriffe eine Klinik macht, sondern auch, wie es anderen Patienten dort ergangen ist, während des Aufenthaltes und in der Zeit danach.

„Transparenz belohnt Krankenhäuser mit guter Qualität“

netzpolitik.org: Als die Meldung aufkam, der Bundes-Klinik-Atlas könnte eingestellt werden, haben sich viele Akteure zustimmend geäußert. Warum wollen sie das Verzeichnis abschaffen?

Moormann: So viele Akteure waren das gar nicht, aber ihr Einfluss ist groß. Krankenhäuser, Bundesländer und auch Politiker. Darunter sind Akteure, die ein Interesse daran haben, mittelmäßige oder schlechte Versorgungsqualität zu verbergen, besonders die im eigenen Wahlkreis oder Bundesland.

So wie Transparenz Krankenhäuser mit guter Qualität belohnt, kann sie sich nachteilig für andere Krankenhäuser auswirken. Gleichzeitig ist das aber der Ansporn, sich zu verbessern und weiterzuentwickeln. Es muss immer um die bestmögliche Versorgung der Patientinnen und Patienten gehen. Und deshalb braucht es eine unabhängige Stelle, die den Atlas betreibt.

netzpolitik.org: Aber ist das Gesundheitsministerium mit dem Bundes-Klinik-Atlas die richtige Adresse? Immerhin gibt es dort, gerade im Kontext der anstehenden Krankenhausreform, ebenfalls politische Interessen.

Moormann: Nein, das Bundesgesundheitsministerium zum Träger des Bundes-Klinik-Atlas zu machen, war keine gute Entscheidung. Es besteht dann immer die Gefahr, dass sachfremde politische Interessen verfolgt werden. Und genau das sehen wir derzeit. Statt den Bundes-Klinik-Atlas zügig weiterzuentwickeln und zu einem noch nützlicheren Instrument zu machen, wird über dessen Abwicklung nachgedacht. Das wäre folgenschwer und fatal.

Die Patientinnen und Patienten benötigen eine klare Orientierung und das klare Bekenntnis der Bundesregierung und des Gesetzgebers zu einem Bundes-Klinik-Atlas, der von Expertenwissen, Nutzerorientierung, Verständlichkeit und Unabhängigkeit geprägt ist. Er darf weder von politischen Interessen noch von denen der Krankenhausträger geleitet sein.

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Ab Ende Februar will der IT-Dienstleister Doctolib die Daten seiner Nutzer:innen für das Training sogenannter Künstlicher Intelligenz einsetzen. Wenn sie einwilligen, sollen auch ihre Gesundheitsdaten dafür genutzt werden. Das geht aus den aktualisierten Datenschutzhinweisen hervor.

Der IT-Dienstleister Doctolib will künftig Daten seiner Nutzer:innen für das Trainieren von KI-Modellen verwenden. So steht es in den aktualisierten Datenschutzhinweisen des Anbieters, die ab dem 22. Februar wirksam werden. Doctolib beruft sich auf sein berechtigtes Interesse bei Daten wie Geschlecht, Geburtmonat und -jahr oder Antworten auf freiwillige Umfragen. Ob auch Gesundheitsdaten verwendet werden, dürfen die Nutzer:innen entscheiden.

Laut einer E-Mail, die an Account-Inhaber:innen verschickt wurde, entwickle Doctolib „fortlaufend neue daten- und KI-gestützte Produkte“. Als Beispiele nennt das Unternehmen „Erinnerungen an erforderliche Rezepterneuerungen und neue Funktionen bei den Patientennachrichten“. Nutzer:innen sollen zeitnah weitere Informationen in ihren Accounts angezeigt bekommen. „Dort haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Einwilligung zu erteilen. Selbstverständlich entscheiden Sie frei, ob Sie uns Ihre Einwilligung geben möchten. Diese können Sie jederzeit in Ihren Einstellungen anpassen.“

In den künftigen Datenschutzhinweisen wird klarer, um welche Art von Gesundheitsdaten es gehen könnte. In einer Liste sind etwa „Suchdaten, Terminhistorie, Dokumente, medizinische Notizen, vom Nutzer auf der Plattform eingegebene medizinische Informationen“ angeführt. Aber auch Informationen, die von den Praxen erhoben und bei Doctolib eingespeist werden, sollen dazuzählen.

Doctolibs KI-Strategie

Doctolib hatte im vergangenen Jahr einen immer größeren Fokus auf KI-Entwicklung gelegt. Im Mai verkündete das Unternehmen die Übernahme von Aaron.ai, einem KI-gestützten Telefonassistenten und bietet seitdem eine automatisierte Anrufentgegennahme als Produkt an. Nur einen Monat später übernahm Doctolib auch Typeless, das auf Spracherkennung im medizinischen Kontext spezialisiert ist. Bis Ende 2024 wollte Doctolib dann eigentlich einen „medizinischen Assistenten“ vorstellen.

Das aus Frankreich stammende Start-up Doctolib gilt als sogenanntes „Unicorn“ und ist die weitverbreiteteste Plattform für Online-Arzttermine in Deutschland. Laut eigener Aussage nutzen hierzulande 20 Millionen Patient:innen den Dienst, zudem bediene es über 100.000 Gesundheitsfachkräfte.

Doctolib war in der Vergangenheit wiederholt in die Kritik geraten. So hatte es laut einer Recherche von mobilsicher.de zeitweise sensible Gesundheitsdaten an Facebook und die Werbeplattform Outbrain übertragen. Auch sammelte es bei der Vermittlung von Arztterminen unnötig viele Daten und nutzte sie für Marketingzwecke.

Ein weiteres Problem kommt durch die Praxen, die Doctolib nutzen: Es gibt immer wieder Beschwerden von Patient:innen über Praxen, die eine Terminbuchung via Doctolib voraussetzen. In diesen Fällen werden diese praktisch von einer Behandlung ausgeschlossen, wenn sie das Portal nicht nutzen wollen.

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Unmittelbar vor der Pilotphase der elektronischen Patientenakte richten sich knapp 30 zivilgesellschaftliche Organisationen in einem offenen Brief an den Gesundheitsminister. Sie fordern, alle berechtigten Sicherheitsbedenken „glaubhaft und nachprüfbar“ auszuräumen und machen Lauterbach ein Gesprächsangebot.

Der Bundesgesundheitsminister wirbt derzeit verstärkt um Vertrauen: Die „elektronische Patientenakte für alle“ (ePA) sei sicher, versichert Karl Lauterbach (SPD) kurz vor Start der Pilotphase der ePA am 15. Januar. Das digitale Großprojekt werde „nicht ans Netz gehen, wenn es auch nur ein Restrisiko für einen großen Hackerangriff geben sollte“.

Ende Dezember hatten zwei Sicherheitsforschende auf dem Chaos Communication Congress gleich mehrere Sicherheitslücken der ePA vorgestellt. Angreifende könnten aus der Ferne auf jede beliebige ePA zugreifen, so ihr Fazit.

Knapp drei Wochen später ist Karl Lauterbach davon überzeugt, dass alle für die Pilotphase relevanten Baustellen geschlossen sind. Bis zum bundesweiten Rollout gebe es nur noch technische „Kleinigkeiten“ zu lösen, so der Minister vor wenigen Tagen bei einem Pressetermin.

Forderung nach Sicherheitsgarantien

Diese Zusage reicht knapp 30 Organisationen und Verbänden offenkundig nicht aus. In einem offenen Brief formulieren sie fünf notwendige Maßnahmen, die gewährleisten, dass „die ePA langfristig zu einem Erfolg werden kann“. Zu den Unterzeichnern gehören unter anderem der Chaos Computer Club, der Deutsche Paritätische Wohlfahrtsverband, der Verbraucherzentrale Bundesverband, der Innovationsverbund Öffentliche Gesundheit (InÖG), der Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband und die Deutsche Aidshilfe.

Sie fordern, dass vor einem bundesweiten Start der ePA „alle berechtigten Bedenken … glaubhaft und nachprüfbar ausgeräumt werden“. Dafür müssten Patient*innen, Ärzt*innen und Organisationen der digitalen Zivilgesellschaft „substanziell“ einbezogen werden. Erst nach „einer gemeinsamen positiven Bewertung der Erfahrungen in den Modellregionen“ dürfe der bundesweite ePA-Start erfolgen, so die Unterzeichner.

Über die Testphase hinaus sollten Expert*innen aus Wissenschaft und Zivilgesellschaft unabhängige Sicherheitsprüfungen durchführen. Da Sicherheitslücken selbst dann nicht ausgeschlossen seien, müssten Risiken immer transparent kommuniziert werden. Außerdem brauche es einen offenen Prozess der Weiterentwicklung. Dieser Prozess sollte auch die Kritik vieler Organisationen aufgreifen, die die Verantwortlichen bislang nicht berücksichtigt haben.

Offener Brief als Gesprächsangebot

„Wir tun gut daran, Gesundheitssysteme nicht aus Sicht der Mehrheit zu denken, sondern aus Sicht derer, die von solchen Systemen diskriminiert werden“, sagt Bianca Kastl. Sie ist Vorsitzende des InÖG und Kolumnistin bei netzpolitik.org. „Unsichere und nicht an den individuellen Bedarf nach Vertraulichkeit angepasste Lösungen schließen gerade diejenigen Menschen aus, die am meisten von der Digitalisierung des Gesundheitswesens profitieren könnten“.

Seit langem kritisieren zivilgesellschaftliche Organisationen etwa die vollständige Medikationsübersicht in der ePA. „Aus dieser Liste gehen sensible Infos hervor, die Patient*innen berechtigterweise nicht mit allen Ärzt*innen teilen möchten, weil sie Diskriminierung zu fürchten haben“, sagt Manuel Hofmann, Fachreferent für Digitalisierung bei der Deutschen Aidshilfe. „Man denke an HIV-Medikamente oder Psychopharmaka.“

Ihren Brief verstünden die Organisationen als ein Gesprächsangebot, um die Weiterentwicklung der ePA konstruktiv mitzugestalten, sagt Hofmann. „Wenn wir langfristig gute Lösungen etablieren wollen, müssen verschiedene Perspektiven und Interessen in Einklang gebracht werden. Dafür müssen Gesprächsangebote aber auch angenommen werden“, so Hofmann.

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Offener Brief im Wortlaut

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Sehr geehrter Herr Bundesminister Lauterbach,

wir sind überzeugt, dass Deutschland und Europa eine gut gemachte digitale Infrastruktur des Gesundheitswesens benötigen und eine patient*innenorientierte ePA dazu einen wesentlichen Beitrag leisten kann. In den weiteren Entwicklungsprozess möchten wir uns daher konstruktiv einbringen. Zum Start der ePA haben wir zum jetzigen Zeitpunkt allerdings erhebliche Bedenken.

Sicherheitsforscher*innen zeigten Ende 2024 auf dem Kongress des Chaos Computer Clubs gravierende Sicherheitslücken der ePA und der zugehörigen IT-Infrastruktur. In Kombination hätten diese Lücken Unbefugten einen Vollzugriff auf die Patient*innenakten aller 70 Millionen gesetzlich Versicherten erlaubt. Darüber hinaus sind wesentliche Schwächen im Umfeld der ePA weiterhin ungelöst, zum Beispiel Prozesse der Ausgabe von Gesundheitskarten.

Alle berechtigten Bedenken müssen vor einem bundesweiten Start der ePA glaubhaft und nachprüfbar ausgeräumt werden. Die nun gefundenen Sicherheitslücken zu schließen, ist dafür eine grundlegende Voraussetzung, aber alleine nicht ausreichend.

Die Bereitstellung einer Testinstanz der geplanten Infrastruktur sowie die Einführung über eine Testphase begrüßen wir. Das aktuelle Beispiel zeigt, wie Sicherheitslücken vor dem Start identifiziert werden können statt – wie bei ähnlichen Projekten in der Vergangenheit – erst im laufenden Betrieb. Ein Datenleck konnte so verhindert werden. Eine öffentliche Begutachtung durch Wissenschaft, zivilgesellschaftliche Akteur*innen und unabhängige Expert*innen ist eine wichtige Kontrollinstanz. Auf diese Weise werden Risiken im Vorfeld identifiziert, beseitigt und so letztlich auch das Vertrauen in die ePA gestärkt.

Damit die ePA langfristig zu einem Erfolg werden kann, sind aus unserer Sicht folgende Maßnahmen notwendig:

1. Der Start in den Modellregionen darf nur unter zusätzlichen Sicherheitsmaßnahmen erfolgen, die eine unmittelbare Ausnutzung der bekannten Lücken verhindern. Diese sind transparent zu kommunizieren. Grundsätzlich begrüßen wir den Start in Modellregionen, um die ePA schrittweise zu erproben.
2. Bei der Bewertung des ePA-Starts in den Modellregionen müssen Patient*innen, Ärzt*innen und Organisationen der digitalen Zivilgesellschaft substanziell einbezogen werden. Hierfür braucht es ein echtes Mitspracherecht für diese Akteure, statt eines bloßen Rederechts für einzelne Organisationen in den Gremien der Gematik. Ein bundesweiter Start darf erst nach einer gemeinsamen positiven Bewertung der Erfahrungen in den Modellregionen erfolgen.
3. Expert*innen aus Wissenschaft und Digitaler Zivilgesellschaft müssen die Möglichkeit erhalten, eine belastbare Bewertung von Sicherheitsrisiken vorzunehmen, zum Beispiel durch Veröffentlichung aller Quelltexte, Bereitstellung einer Testumgebung und transparente Kommunikation von Updates. Dazu gehört auch eine rechtliche Absicherung der Arbeit von Sicherheitsexpert*innen sowie die Förderung unabhängiger Sicherheitschecks.
4. Sicherheitslücken können bei technischen Systemen generell nie ausgeschlossen werden. Daher müssen neben den Vorteilen einer ePA den Nutzer*innen auch Risiken transparent gemacht werden. Unter anderem müssen die Krankenkassen dem Auftrag nachkommen, ihre Versicherten neutral zu informieren. Eine pauschale Aussage wie „Die ePA ist sicher.“ ist ungeeignet. Das Vertrauen der Versicherten in die Datensicherheit der ePA kann nur mit maximaler Transparenz über die getroffenen Maßnahmen gewonnen beziehungsweise wiederhergestellt werden.
5. Viele Organisationen haben sich in den Entwicklungsprozess der ePA eingebracht und Kritik geäußert, zum Beispiel an Mängeln im Berechtigungsmanagement. Diese Kritik spiegelt berechtigte Interessen Betroffener. Die genannten Aspekte müssen zeitnah aufgegriffen und berücksichtigt werden. Auch nach dem Start der ePA muss es dauerhaft einen offenen Prozess der Weiterentwicklung geben, um unterschiedliche Interessen miteinander in Einklang zu bringen und in die weitere Planung und Umsetzung zu integrieren. Ziel muss eine ePA sein, die einen größtmöglichen Nutzen für Patient*innen und Leistungserbringer*innen gleichermaßen hat und sich so positiv auf Gesundheitswesen und Gesellschaft auswirkt.

In einen konstruktiven Prozess, der den Nutzen für Patient*innen in den Vordergrund stellt, bringen wir uns gerne ein.

Mit freundlichen Grüßen

Mitzeichnende Organisationen in alphabetischer Reihenfolge

1. AG KRITIS
2. Ärzteverband MEDI Baden-Württemberg
3. BAG Selbsthilfe
4. Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e. V. (BDP)
5. Björn Steiger Stiftung
6. Bundesverband Neurofibromatose
7. Bündnis für Datenschutz und Schweigepflicht (BfDS)
8. Chaos Computer Club
9. D64 – Zentrum für digitalen Fortschritt
10. Deutsche Aidshilfe
11. Deutsche Alzheimer Gesellschaft­­
12. Deutsche DepressionsLiga
13. Deutsche Hörbehinderten Selbsthilfe (DHS)
14. Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband
15. Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband
16. Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband – Gesamtverband
17. dieDatenschützer Rhein Main
18. Forum InformatikerInnen für Frieden und gesellschaftliche Verantwortung (FIfF)
19. Freie Ärzteschaft e. V.
20. Gen-ethisches Netzwerk
21. Humanistische Union
22. Innovationsverbund Öffentliche Gesundheit (InÖG)
23. Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen in Westfalen-Lippe e.V.
24. LAG Selbsthilfe Rheinland-Pfalz
25. Landesvereinigung Selbsthilfe Berlin
26. Patientenrechte und Datenschutz e. V.
27. SUPERRR Lab
28. Verbraucherzentrale Bundesverband

Einzelpersonen in alphabetischer Reihenfolge

1. Kristina Achterberg, Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapeutin, Kösching
2. Matthias Bauer, Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapeut, Kösching
3. Regine Bielecki, Psychologische Psychotherapeutin, Mönchengladbach
4. Anke Domscheit-Berg, Abgeordnete des Bundestages und Digitalpolitische Sprecherin der Gruppe DIE LINKE im Bundestag
5. Prof. Dr. rer. nat. Peter Gerwinski, Arbeitsgruppe Hardwarenahe IT-Systeme, Hochschule Bochum – Technik, Wirtschaft, Gesundheit
6. Juliane Göbel, Psychotherapeutin, Bernstadt auf dem Eigen
7. Katharina Groth, Psychologische Psychotherapeutin, Geisenheim
8. Sabine Grützmacher, MdB, Bündnis 90/Die Grünen
9. Dr. Sven Herpig, Lead for Cybersecurity Policy and Resilience, interface
10. Prof. Ulrich Kelber, Parlamentarischer Staatssekretär a.D.
11. Julia Rasp, Psychotherapeutin in Ausbildung
12. Elisabeth Reich, Psychologische Psychotherapeutin, Marburg
13. Thomas Schäfer, Bündnis 90/Die Grünen, Sprecher der Bundesarbeitsgemeinschaft Digitales und Medien, München
14. Katharina Schwietering, Psychotherapeutin, Pinneberg
15. E. Walther, Psychotherapeutin
16. Katharina Wendling, Psychologische Psychotherapeutin, Köln
17. Benedikt Wildenhain, Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Hochschule Bochum

Der offene Brief mit allen Unterzeichnenden und Zitaten ist hier veröffentlicht.

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Digitalisierungslösungen im Gesundheitsbereich sind entscheidende Technologien für eine moderne Gesundheitsversorgung. Sie unterstützen Forschende, Krankheiten besser und schneller zu verstehen und zu behandeln. Gleichzeitig werden im Gesundheitsbereich die sensibelsten personenbezogenen Daten verarbeitet.

Die heutige Degitalisierung möchte ich einleiten mit den Worten der aktuellen Bundesbeauftragten für Datenschutz und Informationssicherheit (BfDI), Louisa Specht-Riemenschneider. Aus ihrer Vorstellung in der Bundespressekonferenz ist bei mir vor allem der Gedanke der Gleichzeitigkeit hängen geblieben, der uns in der durchaus turbulenten Zeit für die Digitalisierung des Gesundheitswesens helfen kann.

Nach dem Talk zur elektronischen Patientenakte auf dem 38C3, dem letzten Chaos Communication Congress, wurden meinem „Partner in Crime“ Martin Tschirsich und mir durchaus viele Fragen gestellt, speziell zur Informationssicherheit des Konstrukts der sogenannten ePA für alle. Es gibt gerade viel Berichterstattung, das Narrativ der sicheren Patientenakte wird zumindest stark infrage gestellt.

Nicht selten folgt darauf immer wieder die Frage: Wenn jetzt beispielsweise die gematik gewisse Maßnahmen umsetzt, sind wir dann sicher? Ich glaube nicht, dass sich diese Frage mit Ja oder Nein beantworten lässt. Die Frage nach Informationssicherheit lässt sich aber auch nicht mit einem „hundertprozentige Sicherheit gibt es eh nicht“ wegwischen. Das ist oftmals eine faule Ausrede, technischen, organisatorischen und tiefergehenden strukturellen Murks durchgehen zu lassen, was uns am Ende nur allen gemeinsam schadet.

Weil es so scheint, dass Informationssicherheit in diesen Tagen, speziell im Kontext des digitalen Gesundheitswesens in Deutschland, immer noch in den Kinderschuhen steckt, muss ich dazu heute wieder auf diesen Aspekt der Gleichzeitigkeit hinweisen. Bisher scheinen wir nicht wirklich von einer Gleichzeitigkeit von erwünschten Vorteilen und damit unweigerlich verbundenen Nachteilen auszugehen, das aber nicht nur im digitalen Gesundheitswesen.

16.000 bis 58.000

In den letzten Tagen wird Gesundheitsminister Karl Lauterbach nicht müde zu erwähnen, dass wir jetzt die Digitalisierung des Gesundheitswesens brauchen. Weil dadurch zum Beispiel zehntausende Todesfälle wegen Medikamentenunverträglichkeiten vermieden werden könnten. Anfang Januar sprach er von Zehntausenden vermeidbaren Todesfällen in den Tagesthemen und wird nicht müde, dies immer wieder zu wiederholen.

Eine mögliche Vermeidung von Todesfällen durch Medikamentenunverträglichkeit, sei es durch Doppelverschreibungen oder Verschreibung von Medikamenten mit Wechselwirkungen, ist nicht unrealistisch, wenn es gut läuft. Das kann daher als großer Nutzen der Funktion der elektronischen Medikationsliste der ePA gesehen werden.

Aber: Bereits die konkrete Zahl, wie viele Todesfälle durch Medikamentenunverträglichkeit genau jährlich in Deutschland auftreten und damit anteilig vermieden werden könnten, ist nicht genau belegbar. Laut Auswertungen der Wissenschaftlichen Dienste des Bundestages von 2020 liegt die Zahl der Todesfälle durch Medikamentenunverträglichkeit zwischen 16.000 und 58.000, die Wissenschaftlichen Dienste attestierten auch, dass genaue Daten diesbezüglich nicht existieren.

Es gibt hier also ein digitales Präventionsparadox: Die Größe des zu lösenden Problems, das durch Digitalisierung reduziert werden soll, kann mangels Digitalisierung nicht genau bestimmt werden. Gleichzeitig können wir wohl aber alle darin übereinstimmen, dass es sinnvoll ist, Digitalisierung dazu sinnstiftend nutzen zu wollen, um die Zahl von Todesfällen durch Medikamentenunverträglichkeit mittels Digitalisierung senken zu wollen.

70.000.000

Kurz vor Einführung der ePA für alle zeigt das Dashboard der gematik die ziemlich genaue Zahl von bisher 1.907.784 ePAs in der bisher laufenden Form der ePA als Opt-in. Eine Form der ePA, die sich also immerhin etwa 1,9 Millionen Menschen aktiv beschafft haben.

Die genaue Anzahl der möglicherweise bald entstehenden ePa für alle ist nicht ganz so einfach zu bestimmen. Aber irgendwie brauchen Menschen im Bereich von Sicherheitslücken ja immer eine Orientierung, wie groß ein digitales Problem überhaupt ist. Wie groß die Gleichzeitigkeit des Problems also ist, denn das ist das besondere bei digitalen Sicherheitslücken: Es sind oftmals die Daten vieler Menschen gleichzeitig betroffen.

Für unseren Talk haben wir versucht, in etwa zu schätzen, wie viele Menschen wohl zum Start der ePA für alle, der Opt-out-ePA, aktiv zum Start widersprechen würden. Also mal angenommen, wir hätten jetzt nicht ein paar größere bis massive Mängel vorher transparent gemacht.

Aus den Kreisen der Krankenkassen wurde Ende Oktober eine eher niedrige Widerspruchsrate von wenigen Prozent vermeldet. Das Bundesgesundheitsministerium vermeldet Stand Februar 2024 etwa 74,3 Millionen Versicherte. Mit ein paar Prozent weniger sind wir dann bei gerundet 70 Millionen ePAs für alle, die ein mögliches Ziel darstellen. Gleichzeitig können wir also wohl darin übereinstimmen, dass der Missbrauch von Gesundheitsdaten bereits durch technische Maßnahmen bestmöglich verhindert werden muss. Nicht nur für „große“ Hackerangriffe auf Millionen auf einmal, wie Lauterbach immerhin inzwischen selbst postuliert, sondern auch für jeden kleinen Angriff auf einzelne Akten.

Es wäre zu vermuten, dass ein technisches Risiko für 70 Millionen Menschen gleichzeitig relativ schnell beseitigt werden würde, wenn es bekannt würde. Nun, massive Sicherheitsmängel im Versichertenstammdatendienst (VSDM), die wir im August an die gematik gemeldet haben, wurden erst dann begonnen zu beheben, als wir mehr Fakten für einen möglichen erfolgreichen Angriff geschaffen haben. Denn erst mit dem praktischen Nachweis wird hektisch gehandelt, um es mit den Worten von Martin in der taz zu sagen. Anders leider nicht. Es ist auch egal, wenn gerade in diesem Moment der Fachdienst zum E-Rezept von der Lücke in VSDM ebenfalls betroffen ist, was jüngst von Seiten der BfDI bestätigt wurde.

In einer Studie zum Opt-out einer elektronischen Patientenakte der Bertelsmann-Stiftung von 2023 wird in Aussagen von Experteninterviews darauf hingewiesen, dass „polarisierende Berichterstattung über angebliche Datenlecks (CCC) kontraproduktiv“ sei. Mit Verlaub, alle anderen Möglichkeiten, um massive Sicherheitslücken zu schließen, waren nicht produktiv. Lediglich die Veröffentlichung und deutliche Illustration der Sicherheitsprobleme mit konkreten Zahlen zum Schaden und Aufwand hat zu einem Handeln geführt.

Eine Sicherheitskultur, die solche Probleme stillschweigend im Hintergrund gelöst hätte, ganz ohne medialen Aufschrei, war leider nicht vorhanden – wieder einmal. Gleichzeitig können wir polarisierende Berichterstattung kontraproduktiv finden, aber auch anerkennen, dass sich ohne eben diese Polarisierung nichts Produktives an der Sicherheit der ePA für alle getan hätte.

Von der gleichzeitigen Gefahr der Anklage nach Hackerparagrafen wollen wir mal gar nicht reden. Diese Gefahr für Hacker*innen, die sich klar ethisch verhalten, steht nach wie vor im Raum, Gesetzentwürfe zur Verbesserung dieser Situation hängen weiter fest.

35 Prozent

Die ePA für alle wurde ganz bewusst als eher sehr zentrale Architektur geplant. Aktensysteme, die auf Servern von Krankenkassen Gesundheitsdaten von Millionen Versicherten zentral speichern, gleichzeitig. Ein Forschungsdatenzentrum Gesundheit, in dem die Daten aller 70 Millionen Versicherten zentral pseudonym abgespeichert werden sollen, um dort gleichzeitig beforscht werden zu können. Pseudonym heißt, dass an den Daten nicht mehr der Klarname hängen wird, die individuellen Datenwerte und ihre möglichen Verkettungen aber erhalten bleiben. Wegen der Einzigartigkeit der eigenen individuellen medizinischen Daten ist ein Risiko einer Reidentifikation technisch gesehen sehr hoch – diese Reidentifikation ist zumindest nach Gesundheitsdatennutzungsgesetz strafbewehrt.

Aber sehr wichtig seien ja die Chancen: Es werde sehr wichtig sein, dass „mit Künstlicher Intelligenz dieser Datensatz nutzbar“ werde, so Karl Lauterbach auf der Digital Health Conference im November letzten Jahres. Gleichzeitig können wir wohl darin übereinstimmen, dass der aktuelle Status Quo der Sicherheitskultur im deutschen digitalen Gesundheitswesen ein Konzept eines zentralen Forschungsdatenzentrums mit pseudonymen Daten der ganzen Bevölkerung zu einem Alptraum macht.

Am Ende fehlt aber vielleicht das Bewusstsein, inwieweit wir, wenn wir Digitalisierung im Gesundheitswesen wollen, auch selbst einen Anteil leisten müssen. Inwiefern wir möglicherweise selbst einer von vielen Einfallsvektoren in einem großen vernetzten digitalen Gesundheitswesen sind. Wir betonen nach dem Vortrag zur ePA auf dem Congress immer wieder, dass wir von Mediziner*innen nicht erwarten können, dass sie eine Praxis mit topsicherer IT selbst ausstatten können. Allerdings ist es wichtig, sich die eigene verbleibende Rolle in einem vernetzten Gesundheitssystem bewusst zu machen.

Anfang Oktober 2023 wurden am Universitätsklinikum Frankfurt am Main Vorbereitungen für einen möglichen Hacker-Angriff entdeckt. Das ist eigentlich gut. Denn nach Auswertungen von Semperis im letzten Jahr sind 35 Prozent aller Gesundheitseinrichtungen mehreren stattfindenden Ransomware-Attacken gleichzeitig ausgesetzt – und merken das gleichzeitig selten selbst.

Leider folgte auf den erfolgreich vermiedenen Angriff an der Uniklinik Frankfurt aber eine Verklärung der eigenen Bedeutung für die IT-Sicherheit im digitalen Gesundheitswesen. „Wenn wir in einer idealen Welt leben würden, dann hätten wir eine elektronische Patientenakte, und es gäbe keine dezentralen Patientendaten, so wie wir es haben. Dann wären 1.900 Krankenhäuser ein weniger attraktives Ziel für Hacker“, sagte der ärztliche Direktor Jürgen Graf der FAZ (€).

Vorbedingung für den unberechtigten Zugriff auf die 70 Millionen ePAs für alle etwa ist der Zugang über eine Leistungserbringerinstitution, etwa ein ahnungsloses Krankenhaus. Ganz egal, wie sich die die Datenhaltung in einer ePA zukünftig gestalten wird, können wir nicht beides haben: Immer schön Zugriff auf Daten aller Versicherten, aber keine Verantwortung für die eigenen Zugangsmöglichkeiten dazu übernehmen. Gleichzeitig können wir also anerkennen, dass wir alle eine gemeinsame Verantwortung für die Digitalisierung im Gesundheitswesen und ihre Sicherheit tragen. Gleichzeitig können wir aber auch anerkennen, dass ein Sicherheitskonzept eines digitalen Gesundheitswesens auch mit immer wieder kompromittierten Praxen oder Krankenhäusern umgehen können werden muss.

Diese Verantwortung für unser aller Sicherheit ist durch die ePA für alle an einigen Stellen größer geworden. Manche haben das vielleicht noch nicht realisiert. Es bleibt viel zu tun. Manchmal alles gleichzeitig.

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Die elektronische Patientenakte kommt – und die Verunsicherung ist groß. Wie kann ich der Einrichtung einer ePA widersprechen? Und erfahre ich dadurch Nachteile? Wir beantworten die wichtigsten Fragen zum Widerspruch.

Am 15. Januar 2025 legen die gesetzlichen Krankenversicherungen für all ihre Versicherten automatisch eine elektronische Patientenakte (ePA) an. Wer das nicht möchte, muss aktiv widersprechen. In der digitalen Akte sollen langfristig die Gesundheitsinformationen aller rund 74 Millionen gesetzlich Versicherten jeweils zusammenfließen.

Aus Sicht vieler Datenschützer:innen und Bürgerrechtler:innen orientiert sich die ePA weder am Gemeinwohl noch an den Interessen der Patient:innen. Und auf dem 38. Chaos Communication Congress haben Sicherheitsforschende kürzlich aufgezeigt, dass die ePA noch eklatante Sicherheitsmängel aufweist.

Die Verunsicherung ist groß: Wie sicher ist die ePA? Was passiert, wenn ich ihr widerspreche? Erfahre ich dann Nachteile bei der medizinischen Behandlung? Und kann ich mich später noch umentscheiden?

Ob eine Person eine ePA haben möchte oder nicht, ist eine Entscheidung, die viele Faktoren beinhalten kann. Für alle, die sich für eine Ablehnung entschieden haben, beantworten wir im Folgenden die wichtigsten Fragen zum Widerspruch.

Wie kann ich widersprechen?

Wer sich für einen Widerspruch entscheidet, legt diesen am besten vor dem Start der Pilotphase am 15. Januar 2025 ein. So können Versicherte ausschließen, dass es bereits während der Testphase zu einem Sicherheitsvorfall mit den eigenen Daten kommt. Ihren Widerspruch müssen Versicherte nicht begründen.

Der Widerspruch muss gegenüber der eigenen Krankenkasse erfolgen:

• vor Ort in der Filiale der Versicherung,
• über die Ombudsstelle oder -personen der Krankenkasse,
• per Post oder
• auf digitalem Wege, etwa über die Krankenkassen-Apps oder mittels eines Widerspruchsformulars auf der Webseite der Krankenkasse.

Auf heise.de finden Versicherte eine Liste mit den Widerspruchsmöglichkeiten vieler Krankenkassen.

Die Krankenkassen sind dazu verpflichtet, den Widerspruch auf einfachem Weg zu ermöglichen. Grundsätzlich sollte der Widerspruch auch telefonisch möglich sein. Tatsächlich unterscheiden sich die konkreten Formalien abhängig von der jeweiligen Versicherung.

Wie muss der Widerspruch aussehen?

In der Regel sollte es ausreichen, wenn Versicherte ihren vollständigen Namen, ihre Versichertennummer und eine klare Formulierung des Widerspruchs angeben.

Für einen schriftlichen Widerspruch genügt ein formloser Text. Der Patientenrechte und Datenschutz e.V. hat im Auftrag des „Opt-Out Bündnisses“ einen Widerspruchsgenerator erstellt. Damit können Versicherte einen personalisierten Widerspruch erstellen. Wer den Widerspruch per Briefpost oder gar Fax einlegen möchte, findet auf der gleichen Website auch entsprechende Textvorlagen.

Wer das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, benötigt für den Widerspruch die Unterschrift einer erziehungsberechtigten Person.

Bis wann kann ich der ePA widersprechen?

Es gibt keine Frist, bis wann Versicherte der ePA widersprechen müssen. Ein Widerspruch ist jederzeit möglich – sowohl vor als auch nach dem bundesweiten Start der ePA für alle.

Ein Widerspruch ist auch dann noch möglich, wenn die ePA bereits angelegt ist. Zudem können Versicherte jederzeit einen Widerspruch wieder aufheben.

Welche Folgen hat ein Widerspruch, wenn ich schon eine ePA für alle habe?

Eine bereits angelegte Akte wird nach Eingang des Widerspruchs gelöscht. Allerdings können Versicherte jederzeit eine neue ePA anlegen, die dann wieder befüllt wird.

Habe ich durch den Widerspruch einen Nachteil?

Wer sich gegen die ePA für alle entscheidet, darf laut Gesetz dadurch grundsätzlich keine Nachteile in der Qualität der medizinischen Versorgung erfahren.

Die Krankenversicherungen weisen zwar darauf hin, dass Informationen über frühere Behandlungen, Diagnosen oder mögliche Allergien ohne eine persönliche ePA nicht so schnell verfügbar sein könnten. Gerade zu Anfang ist die ePA aber nur begrenzt einsatzfähig, daher sind dies nicht die gravierenden Nachteile der ePA für alle.

Kann ich mich später umentscheiden?

Wer sich jetzt gegen die ePA für alle entscheidet, kann sie auch später noch jederzeit beantragen.

Bei der Anlage ist eine elektronische Patientenakte zunächst immer leer. Eine neue ePA müssen Versicherte, Ärzt:innen und Krankenversicherungen nach und nach befüllen.

Wird eine ePA später erneut eingerichtet, werden medizinische Dokumente aus der Vergangenheit nicht automatisch übertragen.

Können Kinder und Jugendliche der ePA-Einrichtung auch widersprechen?

Auch Kinder und Jugendliche erhalten automatisch die ePA für alle, unabhängig von ihrem Alter. Sind die Kinder jünger als 15 Jahre, widersprechen die Eltern bei der Krankenkasse, dass sie eine elektronische Patientenakte erhalten. Ist die versicherte Person zwischen 15 und 17 Jahre alt, kann sie nach Rücksprache mit ihren Eltern selbst darüber entscheiden.

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In wenigen Tagen beginnt die Pilotphase für die elektronische Patientenakte. Gesundheitsminister Lauterbach versichert, dass bis zu ihrem bundesweiten Start sämtliche Sicherheitsprobleme gelöst sind. Mit Gewissheit überprüfen lässt sich das nicht. Derweil wächst die Kritik aus der Ärzt:innenschaft.

Karl Lauterbach (SPD) ist offenbar schon in Feierlaune: „In der nächsten Woche beginnt Pilotphase. Fristgerecht, sicher. Nach 20 Jahren…“ verkündete der Bundesgesundheitsminister gestern nach einem Pressetermin in Köln. Lauterbach hatte in einer Arztpraxis die elektronische Patientenakte (ePA) präsentiert. „Die Daten der Bürger sind sicher“, so der Minister vor Ort. Gäbe es „auch nur ein Restrisiko für einen großen Hackerangriff“, würde die ePA „nicht ans Netz gehen“.

Der Gesundheitsminister bezog sich damit auf die Enthüllungen von zwei Sicherheitsforschenden auf dem 38. Chaos Communication Congress. Bianca Kastl und Martin Tschirsich hatten dort gleich mehrere Sicherheitslücken der „elektronischen Patientenakte für alle“ (ePA) präsentiert. Sie betreffen die Ausgabepro­zesse von Versichertenkarten, die Beantragungsportale für Praxisausweise und den Umgang mit den Karten im Alltag. Angreifende könnten aus der Ferne auf jede beliebige ePA zugreifen, so ihr Fazit.

Der Lackmustest für die ePA startet bereits in wenigen Tagen, wenn am 15. Januar die Pilotphase in Hamburg, Franken und Nordrhein-Westfalen beginnt. Mehr als 250 Arzt- und Zahnarztpraxen sowie Apotheken und Krankenhäuser setzen die ePA dann in ihrem Berufsalltag ein. Ab dann wird sich zeigen, ob es den Verantwortlichen tatsächlich gelungen ist, die ePA innerhalb weniger Wochen abzusichern.

Fest steht schon jetzt, dass es in der Vergangenheit ähnliche Versprechen gab, die sich als übereilt erwiesen. Und sicher überprüfen lassen sich die Versprechen des Bundesgesundheitsministers nicht. Denn eine unabhängige und belastbare Risikobewertung der ePA fehlt weiterhin. Auch deshalb haben Ärzt:innenverbände und die Opposition bislang nur wenig Vertrauen in die ePA. Manche fordern gar, dass Lauterbach „die Reißleine zieht“.

Gematik sieht erst jetzt Handlungsbedarf

Seit den Enthüllungen des CCC bemühen sich die politischen Verantwortlichen um Schadensbegrenzung – rhetorisch wie technisch. Das führt mitunter zu widersprüchlichen Aussagen. Einerseits werten sie die Sicherheitslücken als „theoretisches Problem“ und als „potenzielle Schwachstelle“. Andererseits beteuern sie, „mit Hochdruck“ an technischen Lösungen zu arbeiten, um diese Lücken zu schließen.

So bezeichnet die gematik die Angriffsszenarien des CCC als „nicht sehr wahrscheinlich, da verschiedene Voraussetzungen erfüllt sein müssen“. Die gematik definiert als „nationale Agentur für digitale Medizin“ unter anderem die technischen Standards für die ePA. Im November sagte gematik-Geschäftsführer Florian Hartge, dass die gematik den Start der ePA für alle – im Vergleich zur ersten ePA, des Kommunikationsdienstes KIM und des E-Rezepts – am besten vorbereitet habe.

Nach den Enthüllungen im Dezember hat die gematik nun nachbessern müssen. Dank eines Maßnahmenpakets, das die Agentur gemeinsam mit dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) und dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) entwickelt habe, könne die ePA für alle nun „sicher von Praxen, Krankenhäusern, Apotheken und natürlich von Patient:innen genutzt werden“, so ein gematik-Sprecher gegenüber netzpolitik.org.

Dass die vom CCC aufgezeigten Sicherheitsprobleme der gematik vertraut sein sollten, verneint die Agentur auf Anfrage nicht. Der ehemalige Bundesdatenschutzbeauftragte Ulrich Kelber hatte bereits im Oktober 2022 auf eine sehr ähnliche Sicherheitslücke hingewiesen wie die zuletzt demonstrierte. Diese technische Schwachstelle habe bis zum Dezember 2024 jedoch „keinen akuten Handlungsbedarf“ erfordert, so die gematik. Erst der Vortrag des CCC habe „eine neue Risikobetrachtung notwendig gemacht“.

Verzögerte Reaktion auf Sicherheitslücke

Hinzu kommt, dass die von Kastl und Tschirsich genutzte Sicherheitslücke auch einen anderen Fachdienst der gematik betrifft: das E-Rezept. Konkret geht es dabei um eine Schwachstelle im Versichertenstammdaten-Management (VSDM), das Apotheken für den Zugriff auf das E-Rezept nutzen, wie ein Sprecher der Bundesdatenschutzbeauftragten (BfDI) auf Anfrage von netzpolitik.org mitteilt. Mit ihr können Angreifende falsche Nachweise vom VSDM-Server beziehen, die vermeintlich belegen, dass eine bestimmte elektronische Gesundheitskarte vor Ort vorliegt.

Nach eigenen Angaben informierten Kastl und Tschirsich die Agentur schon im vergangenen August über ihre Erkenntnisse. Doch erst vier Monate später reagierte die gematik mit einem Update. „Die Risiken, die wir auf dem Kongress in Hamburg demonstrierten, waren seit August bekannt. Aber erst mit dem praktischen Nachweis wird hektisch gehandelt“, so das Resümee von Martin Tschirsich in einem Interview mit der taz.

Der Sicherheitsforscher unterstreicht in dem Gespräch erneut, dass es für die ePA eine unabhängige und belastbare Risikobewertung brauche. Die gleiche Forderung haben Kastl und Tschirsich in ihrem Vortrag erhoben. Bislang aber haben weder das BMG, noch die gematik oder das BSI diese aufgegriffen.

„Das Narrativ der sicheren elektronischen Patientenakte ist nicht mehr zu halten“

BSI greift erneut zur Zahnbürste

Auch dem BSI sei das auf dem Chaos Communication Congress „vorgestellte Gesamtszenario“ nicht bekannt gewesen, so ein Sprecher auf Anfrage von netzpolitik.org. Das nun erstellte Maßnahmenpaket gegen die „potenzielle Schwachstelle“ begegne „sowohl auf technischer als auch organisatorischer Ebene Zugriffsversuchen durch nicht autorisierte Personen angemessen“.

Doch auch dem BSI sollte die Lücke nach den Warnungen des damaligen Bundesdatenschutzbeauftragten Ulrich Kelber ebenfalls vertraut gewesen sein. Dennoch versicherte das BSI im Juni vergangenen Jahres, die sicherheitstechnischen Anforderungen der ePA für alle gewissenhaft geprüft zu haben. „Diese Architektur garantiert ein angemessenes Sicherheitsniveau“, so das BSI damals.

Auch BSI-Präsidentin Claudia Plattner lobte die ePA im vergangenen Juni als „so sicher wie nur irgend möglich“. „Unsere Leute sind da mit der Zahnbürste drübergegangen“, so die Behörden-Chefin.

BMG: Nur noch „technische Kleinigkeiten“ lösen

Vor diesem Hintergrund ist es erstaunlich, wie zuversichtlich sich der Bundesgesundheitsminister derzeit gibt. Alle Baustellen, die für die Pilotphase relevant seien, habe man geschlossen, so Lauterbach. Während des Probelaufs könnten nur die für diesen registrierten Ärzt:innen auf die Daten ihrer Patient:innen zugreifen. Ein Missbrauch sei in dieser Zeit daher „völlig ausgeschlossen“.

Bis zum bundesweiten Rollout müsse man nur noch einige technische „Kleinigkeiten“ lösen, betont der Minister, im Zweifel brauche man „noch ein paar mehr Wochen“. Danach werde das BSI sicher „grünes Licht“ geben, so Lauterbach. Inzwischen ist auch der April als Startmonat für den Rollout im Gespräch.

Und der Minister denkt auch schon einen großen Schritt weiter. Patient:innen könnten ihre Gesundheitsdaten später dann auch in Verbindung mit sogenannter Künstlicher Intelligenz nutzen. „Das ist eine Art der Medizin, die man sich bisher noch gar nicht vorstellen kann“, so Lauterbach.

Ärzt:innen kritisieren Blindflug

Die Zuversicht des Gesundheitsministers teilen längst nicht alle. Vielmehr mehren sich in der Ärzt:innenschaft die Stimmen derer, die sich gegen die baldige Einführung der ePA aussprechen.

Der Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), Klaus Reinhardt, sagte gegenüber dem Ärzteblatt, er könne seinen Patient:innen die ePA derzeit nicht empfehlen. Die möglichen Einfallstore seien zu groß, so Reinhardt.

Der Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP) sowie dessen Fachsektion Verband Psychologischer Psychotherapeut*innen (VPP) prüfen derzeit, welche Empfehlungen sie ihren Verbandsmitgliedern in Zusammenhang mit ePA-Widerspruchsrechten unterbreiten, die „ethisch sinnvoll und rechtlich vertretbar“ sind. Die Verbände fordern „gesetzlich Versicherte transparent über bestehende Datenschutzrisiken aufzuklären und schließen sich den Forderungen von Sicherheitsexpert*innen nach einer ‚unabhängigen und belastbaren Bewertung von Sicherheitsrisiken‘ an.“

Noch deutlicher äußert sich der Präsident des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte (BVKJ), Michael Hubmann. Er sei frustriert darüber, „wie die Verantwortlichen versuchen, eine für professionelle Angreifer leicht zu überwindende Datenlücke kleinzureden“. „Was wir hier erleben, ist nichts anderes als ein Blindflug“, so Hubmann. „Wenn der Chaos Computer Club ohne große Hürden auf alle ePAs zugreifen kann, ist es nur eine Frage der Zeit, bis andere das auch schaffen.“ Lauterbach müsse die Reißleine ziehen und ein sicheres System an den Start bringen.

Der Gesundheitsminister glaubt indes, dass sich diese Vorbehalte schon bald auflösen werden. „Ich bin ganz sicher“, sagte er auf dem gestrigen Pressetermin in Köln, „dass die Ärzteschaft, die Kinderärzte und die Ärztekammer die ePA empfehlen werden in dem Moment, wo wir in den Pilotregionen gezeigt haben, dass sie in der Praxis funktioniert und einwandfrei sicher ist.“

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